Grupa farmacologică - Antidepresive

Medicamentele pentru subgrupuri sunt excluse. Permite

Descriere

Medicamentele care ameliorează în mod specific depresia au apărut la sfârșitul anilor 1950. În 1957, a fost descoperită iproniazida, care a devenit strămoșul unui grup de antidepresive - inhibitori MAO și imipramină, pe baza cărora s-au obținut antidepresive triciclice..

Conform conceptelor moderne, în condiții depresive, se observă o scădere a transmisiei sinaptice serotoninergice și noradrenergice. Prin urmare, acumularea de serotonină și noradrenalină în creier este considerată o verigă importantă în mecanismul de acțiune al antidepresivelor. Inhibitorii MAO blochează monoaminooxidaza, o enzimă care determină dezaminarea oxidativă și inactivarea monoaminelor. În prezent, sunt cunoscute două forme de MAO - tip A și tip B, care diferă în substraturile expuse acțiunii lor. MAO tip A determină în principal dezaminarea norepinefrinei, adrenalinei, dopaminei, serotoninei, tiraminei și MAO tip B - dezaminarea feniletilaminei și a altor amine. Există inhibiții competitive și necompetitive, inhibiții reversibile și ireversibile. Se poate observa specificitatea substratului: un efect predominant asupra dezaminării diferitelor monoamine. Toate acestea afectează semnificativ proprietățile farmacologice și terapeutice ale diferiților inhibitori MAO. Deci, iproniazida, nialamida, fenelzina, tranilcipromina blochează ireversibil MAO de tip A, iar pirindolul, tetrindolul, metralindolul, eprobemida, moclobemida etc. au un efect selectiv și reversibil asupra acesteia..

Antidepresivele triciclice sunt denumite pentru structura lor triciclică caracteristică. Mecanismul acțiunii lor este asociat cu inhibarea recaptării neurotransmițătorului monoamine de către terminațiile nervoase presinaptice, rezultând acumularea de mediatori în fanta sinaptică și activarea transmisiei sinaptice. Antidepresivele triciclice, de regulă, reduc simultan convulsia diferitelor amine neurotransmițătoare (norepinefrină, serotonină, dopamină). Recent, au fost create antidepresive care blochează predominant (selectiv) recaptarea serotoninei (fluoxetină, sertralină, paroxetină, citalopram, escitalopram etc.).

Există, de asemenea, așa-numitele antidepresive "atipice", care diferă de cele "tipice" atât prin structură, cât și prin mecanismul de acțiune. Au apărut preparate de structură biciclică și patru-ciclică, în care nu s-a găsit niciun efect pronunțat nici asupra convulsiei neurotransmițătorilor, nici asupra activității MAO (mianserină etc.).

O proprietate comună a tuturor antidepresivelor este efectul lor timoleptic, adică un efect pozitiv asupra sferei afective a pacientului, însoțit de o îmbunătățire a dispoziției și a stării mentale generale. Cu toate acestea, diferitele antidepresive diferă prin suma proprietăților lor farmacologice. Deci, în imipramină și în alte antidepresive, efectul timoleptic este combinat cu unul stimulant, iar în amitriptilină, pipofezină, fluacizină, clomipramină, trimipramină, doxepină, componenta sedativă este mai pronunțată. Maprotilina combină acțiunea antidepresivă cu efecte anxiolitice și sedative. Inhibitorii MAO (nialamidă, eprobemidă) au proprietăți stimulante. Pirlindol, ameliorează simptomele depresiei, prezintă activitate nootropă, îmbunătățește funcțiile „cognitive” („cognitive”) ale sistemului nervos central.

Antidepresivele și-au găsit aplicarea nu numai în practica psihiatrică, ci și pentru tratamentul mai multor boli neurovegetative și somatice, pentru sindroamele cronice ale durerii etc..

Efectul terapeutic al antidepresivelor, atât în ​​administrarea orală, cât și pe cea parenterală, se dezvoltă treptat și se manifestă de obicei în 3-10 zile sau mai multe după începerea tratamentului. Acest lucru se datorează faptului că dezvoltarea efectului antidepresiv este asociată cu acumularea de neurotransmițători în zona terminațiilor nervoase și cu modificări adaptative care apar lent în circulația neurotransmițătorilor și în sensibilitatea receptorilor creierului la aceștia..

Tabel de clasificare a antidepresivelor

ANTI-DEPRESANȚII ÎN PRACTICA MEDICALĂ GENERALĂ. EFICIENȚA ȘI SIGURANȚA TERAPIEI.
"PHARMindex-Praktik" numărul 5 data lansării 2003 pp. 22-32 Propuneri de la producători și furnizori, descrieri din "Enciclopedia medicamentelor" pentru medicamentele menționate în articol:

Semnificația medicală generală a problemei depresiei este determinată de prevalența pe scară largă a tulburărilor depresive în populația generală, de tendința de evoluție prelungită și de cronicizare și de un risc suicidar ridicat. Creșterea numărului de pacienți cu tulburări depresive are un impact din ce în ce mai mare asupra aspectelor socio-psihologice și economice ale vieții și sănătății societății..

Conform studiilor clinice și epidemiologice, stările depresive sunt observate la 20-40% dintre pacienți în practica medicală generală. Tulburările depresive concomitente afectează negativ evoluția și prognosticul bolilor somatice.

Recunoașterea depresiei în practica medicală generală este adesea dificilă datorită atipicității tabloului clinic și „mascării” manifestărilor depresiei ca patologie somatică. În acest sens, mulți pacienți pentru o lungă perioadă de timp nu intră în câmpul vizual al psihiatrilor, nu primesc îngrijiri medicale calificate. Recomandarea inițială a unui pacient deprimat către un medic generalist este mai degrabă regula decât excepția..

Terapia antidepresivă este principalul tratament pentru afecțiunile depresive. Odată cu aceasta, baza pentru prescrierea antidepresivelor la pacienții din rețeaua medicală generală este o gamă largă de tulburări mentale anxio-fobice, obsesiv-compulsive și somatoforme..

Antidepresivele (timoanaleptice) sunt medicamente care normalizează efectul depresiv modificat, ajutând la reducerea tulburărilor ideatoriale, motorii și somato-vegetative cauzate de depresie. Efectul clinic al antidepresivelor moderne se bazează pe corectarea funcțiilor sistemelor serotoninergice și noradrenergice ale creierului.

În spectrul activității psihotrope a antidepresivelor, împreună cu efectul timanoaleptic (antidepresiv) în sine, se disting efecte stimulative, sedative și anxiolitice. Efectul stimulant se realizează în activarea activității mentale, reducerea inhibiției motorii și a ideatorialului. Efectul anxiolitic se manifestă prin reducerea stresului emoțional, anxietății, fricii. Acțiunea sedativă se exprimă prin inhibarea activității mentale și a abilităților motorii. Atunci când alegeți un medicament, împreună cu spectrul activității psihotrope, este necesar să se ia în considerare efectele somatoregulatorii ale antidepresivelor / tabelului. 1 /.

tabelul 1
Efectele somatoregulatorii ale antidepresivelor

Există diverse abordări ale taxonomiei și clasificării antidepresivelor. Clasificarea pe baza caracteristicilor structurii chimice a antidepresivelor implică alocarea următoarelor grupe de medicamente.

1. Antidepresive monociclice: fluoxetină, fluvoxamină, milnatsepran și altele;
2. Antidepresive biciclice: sertalină, paroxetină, citalopram, trazodonă etc.
3. Antidepresive triciclice: imipramină, amitriptilină, trimipramină, desipramină, doxepină, tianeptină etc;
4. Antidepresive tetraciclice: mianserină, maprotilină, ludiomil, mirtazapină, lirazidol etc.
5. Derivați ai benzamidelor: moclobemidă;
6. Derivați de hidrazină: fenelzină, nialamidă etc..

Clasificarea pe baza principiului farmacodinamic implică alocarea următoarelor grupe de antidepresive.

1. Blocante ale crizei presinaptice.
1.1. Antidepresive noradrenergice și antidepresive cu un spectru larg de acțiune biochimică: imipramină, amitriptilină, clomipramină, trimipramină, desipramină, doxepină, maprotilină, mianserină, mirtazapină, trazodonă, nefazodonă, venlafaxină, milnatsepran.
1.2. Antidepresive serotoninergice: fluoxetina. Fluvoxamina, citalopramul, sertalina, paraxetina.
1.3. Antidepresive dopaminergice: bupropion.
2. Inhibitori ai monoaminooxidazei (MAO).
2.1. Inhibitori MAO ireversibili: fenelzină, nialamidă, iproniazidă etc.
2.2. Inhibitori MAO reversibili: pirazidol, moclobemidă etc..
3. Antidepresive tipice (medicamente cu un mecanism de acțiune insuficient cunoscut): tianeptină, ademetionină, oxilidină etc..

Dintre clasificările clinice ale antidepresivelor, cea mai răspândită a fost taxonomia convenabilă și simplă a lui P. Kilgolz cu eliberarea de medicamente cu efecte predominant sedative și stimulatoare, precum și un grup de medicamente cu acțiune multivalentă echilibrată (Tabelul 2).

masa 2
Clasificarea clinică a principalelor antidepresive utilizate în practica medicală generală

Structura sindromologică a depresiei are o importanță decisivă în alegerea unui antidepresiv. Cu o versiune tristă și apatică a depresiei, este indicată prescrierea medicamentelor cu predominanță a unui efect stimulator, cu o versiune anxioasă a depresiei - medicamente cu predominanță a acțiunii sedative..

Din punct de vedere modern, clasificarea clinică dată nu este lipsită de dezavantaje, deoarece nu face distincția între efectele sedative și efectele anxiolitice ale antidepresivelor. Între timp, multe antidepresive de nouă generație - inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI), stimulanți selectivi ai recaptării serotoninei (SSO) sunt practic lipsiți de proprietăți sedative, dar au un efect anxiolitic pronunțat.

1. Tulburări depresive. 1.1 Episoade depresive în tulburarea recurentă și bipolară. 1.2 Distimia 1.3 Depresia psihogenă. 1.4 Depresia simptomatică 1.4.1. Depresiuni organice 1.4.2 Depresiuni somatogene 1.4.3 Depresie asociată cu consumul de substanțe 1.4.4 Depresie asociată cu ciclul reproductiv al femeilor.
2. Tulburări de anxietate-depresie. Stare mixtă anxietate-depresivă.
3. Tulburări de anxietate-fobice. 3.1 Tulburare de panică 3.2. Fobii sociale
4. Tulburare obsesiv-compulsivă.
5. Somatoform și tulburări psihosomatice. 5.1.Reacții nosogene. 5.2 Nevroze de organe. 5.3. Boli psihosomatice.
6. Tulburări de alimentație. Anorexia nervoasă și bulimia nervoasă.

Efectele secundare nedorite ale terapiei antidepresive sunt destul de diverse și sunt asociate în primul rând cu proprietățile farmacodinamice ale medicamentelor..

Efectele secundare apar adesea în etapele inițiale ale terapiei și persistă 3-4 săptămâni, suferind o dezvoltare inversă suplimentară.

Grupul de risc pentru efectele secundare ale antidepresivelor este alcătuit din pacienți dintr-un grup de vârstă mai în vârstă și persoane cu patologie somatică decompensată, care prezintă o sensibilitate crescută la tratament..

Cel mai adesea, cu terapia antidepresivă, se observă efecte secundare anticolinergice (încălcarea acomodării, uscăciunea membranelor mucoase, greață, constipație datorată atoniei intestinale, diaree, retenție urinară) și neurotoxice (dureri de cap, amețeli, tremor, dizartrie). Efectele secundare anticolinergice și neurotoxice sunt de obicei observate cu doze moderate până la mari de antidepresive heterociclice.

Efectul terapiei asupra greutății corporale poate fi semnificativ. În cazurile în care terapia care duce la creșterea greutății corporale este prescrisă unui pacient cu predispoziție sau care suferă de diabet zaharat, atunci un astfel de efect secundar poate duce la o deteriorare gravă a stării fizice.

Datele cu privire la potențialul efect negativ al antidepresivelor asupra stării funcționale a organelor interne sunt de neîndoielnic interes. În funcție de gradul de risc al efectelor cardiotoxice (tulburări ale ritmului și conducerii inimii), antidepresivele pot fi împărțite în două grupe. O probabilitate scăzută de acțiune cardiotoxică este caracteristică medicamentelor din primul grup - tianeptină, mianserină. Un grad moderat de probabilitate a efectelor cardiotoxice este asociat cu utilizarea antidepresivelor triciclice - ludiomil, moclobemidă.

Distribuția antidepresivelor în funcție de gradul de risc al acțiunii hepatotoxice este următoarea. Medicamentele din primul grup cu risc scăzut de acțiune hepatotoxică (paroxetină, citalopram, mianserină, tianeptină) pot fi prescrise pacienților cu patologie concomitentă în doze uzuale. Medicamentele din al doilea grup (amitriptilină, trazodonă, fluoxetină, moclobemidă) trebuie prescrise pacienților în doze zilnice reduse. Al treilea grup este format din antidepresive cu risc crescut de acțiune hepatotică (sertalin), care sunt contraindicate la pacienții cu afecțiuni hepatice. O poziție specială în raport cu efectul hepatotrop este ocupată de un stimulent neurometabolic cu acțiune timanaleptică - ademetionină / tabelul 1 /.

Atunci când se prescriu antidepresive pacienților cu insuficiență renală cronică (CRF), este necesar să se ia în considerare efectul medicamentelor asupra funcției sistemului excretor. În doze uzuale, pacienților cu insuficiență renală cronică li se pot prescrie melipamină, amitriptilină, mianserină, sertalină, moclobemidă; la doze mai mici, paroxetină, citalopram și trazodonă. Fluoxetina este contraindicată la pacienții cu insuficiență renală cronică.

Medicamentele de primă linie pot fi recomandate pentru utilizare în practica medicală generală. Acest grup include antidepresive ale diferitelor structuri chimice / Tabelul 3 /, dezvoltat luând în considerare ideile moderne despre patogeneza depresiei, care îndeplinesc cel mai bine cerințele de toleranță și siguranță. Medicamentele de primă linie au o selectivitate ridicată a acțiunii neurochimice.

Medicamentele de primă linie au următoarele proprietăți generale:
1. absența sau severitatea minimă a efectelor neurotrope și somatotrope, care ar putea provoca disfuncționalități ale organelor interne sau ar putea duce la agravarea patologiei somatice;
2. probabilitate redusă de interacțiuni nedorite cu medicamente somatotrope;
3. indicele ridicat de siguranță în caz de supradozaj;
4. absența sau severitatea minimă a semnelor de toxicitate comportamentală;
5. simplitate și ușurință în utilizare.

Avantajele neîndoielnice ale antidepresivelor de primă linie includ posibilitatea tratamentului cu doze fixe (SSRI și SSRI) sau necesitatea minimă de titrare (SNRI și HASSA).

Inhibitorii selectivi ai recaptării norepinefrinei (SNRI) au un efect selectiv asupra unuia dintre subtipurile receptorilor norarenergici - receptorii alfa-2-adrenergici. Datorită efectului său timanaleptic ușor, tolerabilității bune și ușurinței de dozare, mianserina este utilizată cu succes în practica ambulatorie. Efectul anticolinergic inerent antidepresivelor heterociclice este minim - medicamentul practic nu afectează principalii indicatori ai sistemului cardiovascular. În cursul terapiei, de obicei nu există interacțiuni semnificative nedorite cu medicamentele somatotrope. În acest sens, mianserina este utilizată pe scară largă în tratamentul depresiilor psihogene și somatogene, depresie endogenă somatizată la pacienții din grupa de vârstă mai în vârstă..

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS). Efectul terapeutic al ISRS este asociat cu inhibarea penetrării inverse a serotoninei din fanta sinaptică în neuronul presinaptic. Medicamentele din grupul SILZS afectează selectiv un subtip de receptori ai seratoninei - 5HT-1.

Fluoxetina SSRI este medicamentul de elecție în tratamentul depresiei adinamice cu predominanță a afecțiunilor triste sau apatice. Fluvoxamina, pe de altă parte, este cea mai eficientă în tratamentul afecțiunilor depresive dominate de afectarea anxioasă. Alte medicamente din acest grup - sertalina, paroxetina, citalopramul au un efect terapeutic atât în ​​depresia agitată de anxietate, cât și în depresia cu predominanță a anergiei, inhibiției motorii și a ideatorului..

ISRS sunt utilizate pe scară largă în tratamentul depresiei nosogene (somatogene și psihogene), distimiei, tulburărilor depresive în leziunile organice ale creierului. Odată cu aceasta, medicamentele din grupul SSRI arată o eficiență destul de ridicată în tratamentul tulburărilor anxio-fobice - atacuri de panică, fobie socială.

ISRS practic nu afectează sistemele adrenergice și colinergice. Efectele secundare ale terapiei SSRI sunt relativ rare. Cu toate acestea, efectele secundare ale acestor medicamente nu trebuie subestimate. Printre efectele nedorite ale terapiei, cel mai adesea există tulburări ale tractului gastro-intestinal, pierderea poftei de mâncare, greață, mai rar vărsături, diaree, constipație.

Un alt efect secundar destul de grav este disfuncția sexuală. Utilizarea antidepresivelor din grupul SSRI (fluoxetină, fluvoxamină, paroxetină) determină o serie de efecte nedorite - slăbirea erecției, ejaculare întârziată, anorgasmie parțială sau completă.

Atunci când se prescrie fluoxetină, trebuie amintit că în primele zile de terapie, majoritatea pacienților prezintă o creștere a anxietății..

ISRS sunt inhibitori activi ai sistemului citocromului p-450, care sunt responsabili de metabolismul majorității medicamentelor. Cele mai nefavorabile sunt combinațiile de ISRS cu glicozide cardiace (digoxină), beta-blocante (propronalon), anticoagulante indirecte (warfarină), procinetice (ciprazidă), antihistaminice (terfenadină, astemizol).

Citalopramul ocupă o poziție specială în seria ISRS. Gradul ridicat de selectivitate determină probabilitatea minimă, în comparație cu alte medicamente, a efectelor secundare și a complicațiilor terapiei.

Stimulanți selectivi ai recaptării serotoninei (SSOZS). Tianeptina este un antidepresiv triciclic cu o structură chimică complexă, care, spre deosebire de inhibitorii re-medicamentoși ai serotoninei, facilitează absorbția serotoninei. O caracteristică importantă a tianeptinei este natura sa ușoară și echilibrată a acțiunii. În același timp, relaxarea anxietății nu este însoțită de somnolență în timpul zilei, o încălcare a activității și a atenției.

Efectul redinamizant al tianeptinei prezintă un interes indubitabil - efectul asupra simptomelor astenice asociate cu depresia. Acest lucru permite o ameliorare mai rapidă și mai eficientă a senzației de pierdere a activității și a energiei asociate cu afectarea depresivă..

Absența acțiunii sedative, a efectelor anticolinergice și cardiotoxice secundare permite utilizarea largă a medicamentului în tratamentul pacienților de diferite grupe de vârstă cu patologie somatică severă.

Inhibitorii reversibili MAO pirazidol și moclobemidă sunt utilizați cu succes în practica medicală generală pentru tratamentul distimiei - afecțiuni depresive prelungite de nivel nevrotic. Moclobemida este considerată medicamentul de elecție în tratamentul depresiilor atipice, un grup special de afecțiuni depresive caracterizat prin variabilitatea efectului depresiv, tensiunea crescută a unităților și funcțiilor vitale - hipersomnie și hiperfagie.

Avantajul inhibitorilor MAO reversibili este absența efectelor secundare anticolinergice, interacțiuni semnificative terapeutic cu medicamente somatotrope. Cu toate acestea, medicamentele din grupul de inhibitori MAO trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu hipertensiune arterială datorită potențialului lor de a determina o creștere a tensiunii arteriale..

Medicamente cu acțiune dublă. Antidepresivele cu acțiune duală care acționează prin potențarea transmiterii sinaptice în ambele sisteme de neurotransmițători includ norepinefrină selectivă și inhibitori ai recaptării serotoninei (SNRI) și antidepresive serotonergice selective noradrenergice (HACCA).

Până în prezent, s-a acumulat destulă experiență în utilizarea Mirtazapine NaCCA într-o clinică somatică. Mirtazapina este un antidepresiv eficient cu acțiune echilibrată, care are un efect terapeutic în depresia de diferite niveluri și structura psihopatologică..

Avantajul fără îndoială al medicamentului este un efect terapeutic mai rapid în comparație cu alte antidepresive. Deja în primele zile de terapie, datorită efectului anxiolitic pronunțat, anxietatea și tulburările somato-vegetative și disomnice asociate sunt reduse. Efectul activator al medicamentului începe să se manifeste în mod clar de la 2-3 săptămâni de terapie în paralel cu efectul timanoaleptic în sine.

Mirtazapina este de obicei bine tolerată de pacienți, mult mai rar decât în ​​cazul tratamentului antidepresiv triciclic, se observă efecte secundare colinolitice. Spre deosebire de majoritatea ISRS, mirtazapina nu provoacă disfuncții sexuale, tulburări gastro-intestinale.

Antidepresive de linia a doua / filă. 3 /, care au o eficiență suficient de mare în tratamentul afecțiunilor depresive, pot avea un efect advers asupra stării somatice, pot intra în interacțiuni nedorite cu medicamente somatotrope, administrarea de antidepresive este însoțită de reacții adverse grave.

Tabelul 3
Doze zilnice recomandate de antidepresive pentru utilizare în practica medicală generală

Trebuie remarcat faptul că avantajele medicamentelor de primă linie nu exclud posibilitatea utilizării medicamentelor de linia a doua în clinica somatică. Cu toate acestea, utilizarea acestor medicamente necesită pregătire și experiență specială, având în vedere probabilitatea mare de efecte secundare și complicații ale terapiei..

Antidepresivele triciclice (TCA) au activitate psihotropă universală, afectând o gamă largă de tulburări depresive și de anxietate. Efectul clinic al TCA se bazează pe inhibarea nediscriminată a recaptării norepinefrinei și serotoninei. Utilizarea TCA în clinica somatică este asociată cu o serie de limitări asociate cu efectele secundare nedorite. Terapia TCA poate avea un impact negativ asupra activității sociale și profesionale zilnice, datorită toxicității comportamentale inerente a acestui grup de medicamente. Pentru a minimiza fenomenele de toxicitate comportamentală (letargie, somnolență, inhibiție motorie), dozele mici și medii de medicamente / masă sunt recomandate pentru utilizare în practica medicală generală. 3 /.

Efectele anticolinergice ale TCA sunt dificile pentru mulți pacienți și sunt adesea motivul refuzului tratamentului sau al încălcării regimului terapeutic..

La prescrierea medicamentelor din acest grup, este necesar să se ia în considerare posibilitatea acțiunii lor cardiotoxice - efect ionotrop negativ, deteriorarea conducerii intracardiace.

În plus, TCA-urile intră destul de des în interacțiuni nedorite cu medicamente somatotrope - hormoni tiroidieni și steroizi, glicozide cardiace (digoxină), medicamente antiaritmice (verapamil), beta-blocante (propronalol), anticoagulante (warfarină).

1. Drobizhev M.Yu. Antidepresive în psihosomatică. / Psihiatrie și psihofarmacoterapie 2001, app. Nr. 3, pp. 15-18.

2. Ivanov S.V. Compatibilitatea medicamentelor psihotrope și somatotrope. / Consilium medicum 2002, app., Pp. 10-13.

3. Krasnov V.N. Depresia în practica medicală generală. / Psihiatrie și psihofarmacoterapie. 2002, nr. 5, S. 181-183.

4. Krylov V.I. Depresia în practica medicală generală: clinică, diagnostic, terapie. / Declarații medicale din Sankt Petersburg. 1999, nr. 4, pp. 35-40.

5. Mosolov S.N. Utilizarea clinică a antidepresivelor moderne. SPb, 1995, - 568 s.

6. Patologia mentală la limită în practica medicală generală. Editat de A.B. Smulevici. -M., 2000.160 s.

7. Smulevich A.B. Depresia în practica medicală generală.-M.2000.160s.

8. Smulevich A.B. Antidepresivele în practica medicală generală. / Constitum medicum. 2002, app., Pp. 3-7.

Clasificări ale antidepresivelor

Clasificările antidepresivelor, ca orice alte clasificări, sunt într-o anumită măsură o abstracție și din această cauză nu pot fi complete și exhaustive. În psihiatria rusă și ucraineană, trei clasificări ale timoanalepticelor sunt recunoscute și răspândite în prezent, care se completează reciproc, reflectând diferite aspecte ale efectelor farmacologice și clinice ale antidepresivelor. Aceasta este clasificarea farmacologică a OMS (1990) în procesarea A.S. Tiganov. (1999), clasificare farmacocinetică Glass-man A.N. cu completări Mosolov S.N. (1995) și clasificarea clinică a antidepresivelor Kielholz R. (1965) modificată de S.N. Mosolov. (1995).

Clasificarea farmacologică a antidepresivelor se bazează pe structura chimică a medicamentelor, dar în această taxonomie, medicamentele cu mecanisme de acțiune diferite sunt atribuite unor clase diferite. În plus, această clasificare este internă inconsistentă - inhibitorii MAO alocați unei clase separate sunt substanțe chimice tetra-, bi- și monociclice. Clasificarea farmacocinetică, ca și clasificarea farmacologică anterioară, nu oferă o idee despre efectele clinice ale antidepresivelor, dar medicamentele din aceasta sunt grupate pe baza mecanismelor acțiunii timoanaleptice. În clasificarea clinică a Kilgolts-Mosolov, toate medicamentele, indiferent de structura lor chimică și mecanismele de acțiune, sunt împărțite în trei grupe: antidepresive cu efecte stimulative, sedative și echilibrate.

Pe baza posibilității unor interpretări diferite, este recomandabil să se definească cât mai clar conceptul de „efect clinic echilibrat al antidepresivelor”. Medicamentele cu acest efect, în funcție de doză, au fie un efect stimulativ, fie un efect sedativ. Mai mult, majoritatea covârșitoare a antidepresivelor „echilibrate” se caracterizează prin așa-numitul efect „bipolar”. Aceasta înseamnă că atunci când astfel de medicamente sunt prescrise în doze zilnice medii, apare un efect sedativ și, atunci când se utilizează doze mici și mari, un efect stimulant. În plus, cel puțin patru antidepresive au un efect nedependent, echilibrat. Pe de o parte, este un antidepresiv cu efect predominant stimulant - pirazidolul. Pe de altă parte, milnacipran, noxiptyline și demexiptyline, care au în principal efecte sedative.

În această secțiune, pe lângă cele trei clasificări general acceptate ale antidepresivelor, este dată clasificarea antidepresivelor de către Smulevich A.B., tipologia medicamentelor cu activitate timoanaleptică conform S. N. Mosolov, un tabel cu „generații” de antidepresive, precum și tabele care arată eficacitatea comparativă a timoanalepticelor. Ultimele două tabele sunt compilate pe baza rezumării diferitelor surse literare.

Clasificarea farmacologică a antidepresivelor

Imipramină, amitriptilină, clomipramină, nortriptilină, melitracenă, trimipramină, desipramină, opipramol, doxepină, dibenzepină, dosulepină, azafen, noxiptilină, demexiptilină, dimetacrină, propisepie, protriptilină, iscyprotis.

Amoxapină, Maprotilină, Mianserin, Mirtazapină.

Befuralin, nefazodonă, trazodoi, paroxetină, sertralină, citalopram, nomifensină, ritaiserină.

Venlafaxină, viloxazia, cloloxamina, medifoxamia, milnacipran, rolipram, tomoxetină, cefedrină, femoxetină, fluvoxamină, fluoxetină, bupropion, minaprine

Clasificarea farmacocinetică a antidepresivelor (conform Mosolov S.N., 1995)

I. Blocante ale absorbției presialtice a monoaminelor („inhibitori ai pompei cu membrană”)

1. Predominant norepinefrină (NA): desipramină, maprotilină, protriptilină, amoxapină, nortriptilină, oxaprotilină, lofepramină, tomoxetină, pisoxetină, kinupramină, dimetacrină, dibenzepină, dosulepină, fluoroacizină, rolaminipramină, benzar
2. Predominant serotonină (CEP): paroxetină, citalopram, fluvoxamină, sertralină, fluoxetină, alaprolact, ifoxetină, femoxetină, medifoxamină, trazodonă, opipramol
3. Tip mixt (HA și CEP): clomipramină, amitriptilină, imipramină, melitracenă, venlafaxină, butriptilie, doxepină, milnacipran, cloloxamină, duloxetină
4. Predominant dopamină (DA): diclofensină, amineptină, bupropion, trasiu, esilat, minaprin

II. Blocante ale căilor de distrugere metabolică a monoamilor (inhibitori MAO)

1. MAOI neselective de acțiune ireversibilă: iproniazid, nialamidă, fenelzină, tranilcipromină, izocarboxazidă
2. IMAO selectivi de acțiune reversibilă de tip A: pirazidol, moclobemidă, toloxatonă, brofaromină, tetrindol, betol, amiflamie, befloxaton, eprobemidă
3. IMAO neselectivi (tipuri A și B) de acțiune reversibilă: caroxazonă, incazan, indopan, sydophen, cymoxatone

III. Stimulatori direcți ai receptorilor de membrană postsinaptică

1. Stimulanți ai receptorilor noradrenergici: viloxazină, befuralină (inhibă și recaptarea NA)
2. Stimulanți ai receptorilor serotoninergici: ipsapiron, flesinoxan, setopironă, tandospironă, gepironă

IV. Blocante ale receptorilor serotonici

Mianserin, mirtazapină (blochează și receptorii presinaptici HA), trazodonă, nefazodonă, azafen, trimipramină (facilitează și re-băutura HA), tianeptină (facilitează și re-băutura CEP), ritanserină (eliberează și HA din depozit), minaprin

Sistematica antidepresivelor prin prezența efectelor secundare (conform Smulevich A.B., 2001)

Având în vedere prezența diferitelor efecte terapeutice secundare într-un număr de antidepresive, posibilitatea utilizării lor pe scară largă în rețeaua somatică generală este limitată. Pe baza caracteristicilor toleranței de către pacienții cu simptome depresive ale anumitor grupuri de antidepresive, acestea sunt împărțite în mod convențional în antidepresive de primă și a doua linie. Primul include antidepresivele moderne, care combină un efect timanaleptic ușor destul de pronunțat, cu o bună toleranță de către pacienți. Ele pot fi utilizate pe scară largă nu numai în domeniul psihiatric, ci și în rețeaua medicală generală. Grupul antidepresivelor de primă linie include medicamente de diferite structuri chimice, dezvoltate luând în considerare ideile moderne despre patogeneza tulburărilor depresive. Grupul de antidepresive de linia a doua include medicamente care au o serie de efecte terapeutice secundare destul de semnificative care limitează posibilitățile de utilizare a acestora. Acestea sunt utilizate de obicei numai într-un spital psihiatric specializat pentru tratamentul pacienților cu forme severe și rezistente de depresie..

I. Antidepresive de primă linie

1. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): fluoxetină (Prozac, Framex), Sertralină (Zoloft, Stimuloton), Paroxetină (Paxil), Fluvoxamină (Fevarin), Citalopram (Cipramil)
2. Blocanți selectivi ai recaptării norepinefrinei (SVOZNA): mianserină (lerivon)
3. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei și noradreialinei echipotențiale (ISRS): venlafaxină (efexor), milnacipran (ixel)
4. Antidepresive serotoninergice specifice noradrenergice (NaSSA): Mirtazapină (Remeron)
5. Inhibitori reversibili ai monoaminooxidazei tip A (OIMAO-A): pirlindol (pirazidol), moclobemidă (aurorix)
6. Stimulanți selectivi ai recaptării serotoninei (SSOZS): tianeptină (coaxil), adenozină metionină (heptrală)

II. Antidepresive de linia a doua

1. Inhibitori de monoaminooxidază (IMAO): iproniazid, nilamid, fenelzină
2. Timoanaleptice cu structură triciclică (TCA): amitriptilină, imipramină (melipramină), clomipramină (anafranil), doxepină (synequan)
3. Reprezentanți individuali ai SNRI: maprotilină (ludiomil)

Clasificarea medicamentelor cu efecte timoanaleptice și psiho-stimulatoare (conform Mosolov S.N., 1995)

Generații de antidepresive

1. Inhibitori MAO ireversibili
   Hidrazină: nialamidă, iproniazidă, fenelzia
   Non-hidrazic: tranilcipromina, izocarboxazida
2. Antidepresive triciclice: imipramină, amitriptilină, clomipramină, nortriptilină, melitracenă, trimipramină, desipramină, opipramol, doxepină, dibenzepină, dosulepină, azafen, ioxiptilie, demexiptilia, dimetacriliplium, oximetril

1. Inhibitori MAO reversibili
   MAO selectiv tip A: pirazidol, moclobemidă, tetrindol, betol, brofaromină, toloxatonă, eprobemidă
   MAO neselective: caroxazonă, incazan, indopan, sydnofen (feprosidnin), cymoxatone
2. Antidepresive heterociclice (tetra-, bi- și monociclice): mianserină, lofepramină (gamonil, timelită), viloxazină, befuralină, amoxapină, maprotilină, cefedrin, kinupramină, trazodoi, oxaflozan) (eriladlamen) (desiciden)

1. Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei: fluoxetină, femoxetină, fluvoxamină, sertralină, paroxetină, citalopram
2. Inhibitori selectivi ai recaptării dopaminei: nomifensină, amineptină, bupropioi
3. Inhibitori selectivi ai recaptării norepinefrinei: tomoxetină, pisoxetină, reboxetină

1. Stimulanți selectivi ai receptorilor 5-HT1A și HACCA: ipsapiron, flesinoxan, setopironă, tandospironă, gepironă, mirtazapină
2. Stimulanți selectivi ai receptorilor HA: metapramină
3. Blocanți ai receptorilor 5-HT: ritanserină, minaprin, tianeptină, buspironă
4. Inhibitori ai re-băuturilor de monoamină (fără efect asupra receptorilor): venlafaxină, nefazodonă, duloxetină, clovoxamină, milnacipran, medifoxamină

Clasificarea clinică a antidepresivelor (conform Mosolov S.N., 1995)

Gravitatea efectului timanoaleptic al antidepresivelor

Clomipramină, imipramină, amitriptilină, maprotilină, paroxetină, rolipram

Milnacipran, venlafaxină, trimipramină, pirazidol, melitracen, nortriptilină, dibenzepină, desipramină, viloxazină, mirtazapină, cloloxamină, sertralină, fluoxetină, fluvoxamn, citalopram

Noxiptyline, dosulepină, ritanserină, reboxetină, tranilcipromină, fenelzină, iproniazidă, nialamidă, protriptilină, bupropionă, tianeptină, doxepină, mianseric, demexiptilină, amoxapină, tomoxetină, dimetacrină, kinuprofamindol

2 puncte (antidepresive mici)

Trazodonă, moclobemidă, epobemidă, amineptină, nomifensină, tetrindol, toloxatonă, opipramol, alprazolam, befol, azafen, heptral, indopan, incazan, caroxazonă, minaprin, nefazodonă, befuralină, femoxetină, proprinepazină, sidinepazină, sidinepazină

Efectele clinice ale antidepresivelor comune

Scorul dat al efectului timanoaleptic al antidepresivelor este destul de arbitrar. Nu denotă o referință, ci doar eficacitatea relativă a medicamentelor în raport unul cu celălalt. Pentru efectul minim timanoaleptic, estimat la un moment dat, se ia efectul tranchilizantelor. Un scor de două indică un efect slab, iar medicamentele aparținând acestui grup sunt eficiente numai pentru depresiile de nivel „nevrotic”. Trei puncte denotă un efect timanoaleptic moderat, antidepresivele cu un astfel de efect sunt aplicabile atât pentru depresiile "nevrotice", cât și pentru cele "endogene" cu structură subsindromală. Antidepresivele cu efect timoanaleptic, estimate la patru puncte, sunt puternice, aplicabile tratamentului sindroamelor depresive avansate, în principal de origine „endogenă”. Un scor de cinci puncte reflectă efectul antidepresiv maxim, iar astfel de medicamente sunt aplicabile în tratamentul sindroamelor depresive-paranoide.

Lista antidepresivelor triciclice (TCA)

Antidepresivele triciclice (TCA) au fost dezvoltate în anii 1950 ca tratament chimic pentru depresie. Aceste medicamente sunt cunoscute pentru structura lor chimică specifică, formată din trei inele de atomi, motiv pentru care sunt numite triciclice. Triciclicele au fost dezvoltate după ce cercetătorii au început să studieze derivații primului medicament antipsihotic tipic, Thorazina (Aminazina). Experimentele au condus la dezvoltarea primului antidepresiv triciclic - Imipramina.

Inițial, imipramina nu a fost destinată tratamentului simptomelor depresive, dar a provocat manie. Acest lucru i-a determinat pe cercetători să creadă că poate avea unele efecte antidepresive. În testare, s-a constatat că imipramina oferă un răspuns antidepresiv puternic în rândul persoanelor cu depresie. Acest lucru a dus la producerea unei noi clase de medicamente antidepresive, antidepresivele triciclice (TCA).

TCA-urile au devenit utilizate pe scară largă în tratamentul depresiei și au fost considerate foarte eficiente. În zilele în care au fost aprobate TCA, acestea erau considerate o opțiune de tratament de primă linie. Sunt folosite și astăzi pentru tratarea depresiei, dar sunt considerate medicamente de a doua linie. După SSRI și SNRI.

Acestea sunt încă considerate extrem de eficiente de mulți, dar atât medicii, cât și pacienții preferă noile medicamente, deoarece au mai puține efecte secundare și sunt considerate mai sigure. TCA sunt de obicei prescrise ca alternativă la tratament înainte de inhibitorii monoaminooxidazei (IMAO).

1. Lista antidepresivelor triciclice
2. TCA echilibrate: serotonină și noradrenalină
3. Antidepresive triciclice care afectează serotonina
4. Antidepresive triciclice care vizează norepinefrina
5. Antidepresive triciclice atipice
6. Concluzie

Lista antidepresivelor triciclice

Mai jos sunt câteva liste de TCA, grupate în conformitate cu principiul funcționării lor. În timp ce unele TCA au același efect asupra serotoninei și norepinefrinei, altele sunt mai susceptibile să afecteze una dintre ele. În plus, există și altele care nu afectează niciunul dintre neurotransmițători. Acestea sunt listate ca TCA-uri „atipice”.

TCA echilibrate: serotonină și noradrenalină

Mai jos este o listă de antidepresive triciclice care acționează asupra serotoninei și norepinefrinei în aceeași măsură.

Amitriptilină (Amisole, Elivel). Acesta este cel mai frecvent utilizat TCA. Creat de Merck în 1961. Pe lângă faptul că acționează asupra neurotransmițătorilor, acesta afectează și receptorii alfa-1 și acetilcolină. [R]

Amitriptiloxid (Amioxid, Ambivalon, Equilibrin). Amitriptiloxidul a apărut în Europa în anii 1970. Acționează ca amitriptilina, deoarece este metabolitul său. Cu toate acestea, funcționează mai repede și cu mai puține efecte secundare. [R]

Butriptilina (Evadin). Butriptilina a apărut în Europa în 1974. Este foarte similar cu amitriptilina, dar are semnificativ mai puține efecte secundare și contraindicații. Acționează ca un puternic medicament antihistaminic și anticolinergic și este, de asemenea, un agonist ușor al receptorului Alpha-1 și al receptorului 5-HT2. Afectează serotonina într-o măsură foarte mică. [R]

Dosulepin (Protiaden). Folosit în principal în Australia, Noua Zeelandă și Africa de Sud. Pe lângă faptul că afectează serotonina și norepinefrina, are și proprietăți anticolinergice și antihistaminice și blochează receptorul Alpha-1. [R]

Doxepin (Sinekvan, Spectra). Utilizat la nivel mondial pentru tratarea depresiei majore, tulburărilor de anxietate și insomniei. Este, de asemenea, considerat un medicament care poate fi utilizat pentru a trata urticarie și mâncărime severă. [R]

Melitracen (Adaptol). Utilizat în toată Europa și Japonia pentru tratarea tulburărilor depresive și de anxietate. Metoda de acțiune este similară cu medicamentele Imipramină și Amitriptilină. Funcționează mai repede și are mai puține efecte secundare. [R]

Nitroxazepina (Syntamil). Vândut în India pentru tratamentul depresiei în 1982. La fel ca multe alte TCA, poate fi utilizat și pentru tratarea udării la pat în copilărie. Este similar cu medicamentul Imipramină, dar are mai puține efecte secundare (în special anticolinergice). [R]

Noxiptyline (Agedal, Elronon). Combină Noxiptyline și Dibenzoxin. A fost lansat inițial în anii 1970 în Europa și a fost considerat unul dintre cele mai eficiente TCA. [R]

Propizepină (Vagran). Lansat în Franța în anii 1970. Nu există multe documente privind farmacologia acestui medicament. [R]

Antidepresive triciclice care afectează serotonina

Mai jos este o listă de TCA care cresc serotonina semnificativ în comparație cu norepinefrina.

Clomipramină (Anafranil, Clofranil). Dezvoltat în anii 1960 și derivat din prima TCA Imipramină. Previne recaptarea serotoninei de 200 de ori mai mult decât norepinefrina. În plus, acționează și ca antagonist al receptorului histaminei H1, alfa-1 al receptorilor adrenergici și al diferiților receptori ai acetilcolinei. [R]

Dimethacrine (Eastonil). Folosit pentru tratarea depresiei majore în toată Europa. A fost folosit anterior în Japonia. Mai puțin eficient decât Imipramin. Este rar utilizat din cauza efectelor asupra ficatului. [R]

Imipramină (Deprinol, Tofranil, Imizin). Este primul TCA descoperit și este în uz din anii 1950. Este utilizat pentru tratarea depresiei, dar în unele cazuri este prescris pentru udarea patului datorită capacității sale de a reduce undele cerebrale delta în timpul somnului. Deși acest medicament are proprietăți foarte puternice de inhibare a recaptării serotoninei, are efecte asupra mai multor alți neurotransmițători, inclusiv: norepinefrină, dopamină (într-o măsură foarte mică pe receptorii D1 și D2), acetilcolină (anticolinergică), adrenalină (antagonist) și histamină (antagonist) ). [R]

Oxid de imipramină (Elepsin). Creat în anii 1960 și folosit în Europa. Pe lângă faptul că afectează serotonina, acționează și asupra adrenalinei, histaminei și receptorilor acetilcolinei ca antagonist. Acționează similar cu Imipramina datorită faptului că este un metabolit și are o structură similară. Cu toate acestea, Imipramine Oxide funcționează mai repede și cu mai puține efecte secundare. [R]

Pipofezin (Azafen). Aprobat pentru tratamentul depresiei în anii 1960 și utilizat în Rusia. Acest medicament are și proprietăți antihistaminice datorită faptului că mulți experimentează sedarea ca efect secundar. În plus, are efecte anticolinergice și adrenergice. [R]

Antidepresive triciclice care vizează norepinefrina

Acestea sunt TCA care afectează mai mult noradrenalina decât serotonina. Multe sunt mai stimulatoare, ceea ce poate crește și anxietatea. Sunt potrivite pentru persoanele cu un nivel mai scăzut de excitare emoțională..

Demexiptyline (Deparone, Tinoran). Folosit în Franța. Acționează într-un mod similar cu Desipramina mai documentată. [R]

Desipramină (Norpramine, Petilil). Folosit pentru tratarea depresiei majore, dar a fost găsit util pentru tratarea durerii neuropatice și a unor simptome ADHD. Desipramina este asociată cu un risc crescut de cancer mamar la femei și este considerată genotoxică. Conține metabolitul activ al medicamentului Imipramină. [R]

Dibenzepină (Noveril). Disponibil numai în țările europene. Acționează în primul rând ca un inhibitor al recaptării norepinefrinei, dar are și proprietăți antihistaminice semnificative. Se crede că este similar cu Imipramina, dar cu mai puține efecte secundare și un grad similar de eficacitate. [R]

Lofepramină (Gamanil). Introdus în 1983. Este un antagonist relativ slab al receptorilor de acetilcolină. Se crede că este mai puțin liniștitor și mai sigur decât alte TCA. [R]

Metapramină (Prodasten). A apărut în Franța la mijlocul anilor '80. Are un efect redus ca antagonist al receptorilor NMDA. Acest medicament acționează și ca un analgezic, astfel încât unii medici îl pot prescrie pentru ameliorarea durerii. Nu are proprietăți anticolinergice ca alte TCA. [R]

Nortriptilină (Pamelor). Este a doua generație TCA utilizată pentru depresie și, uneori, pentru udarea copilului în pat. Datorită proprietăților sale stimulatoare, este uneori utilizat pentru a trata oboseala cronică, durerea neuropatică și ADHD. [R]

Protriptilină (Vivactil). Folosit pentru tratarea depresiei, precum și a ADHD. Acest medicament este cunoscut pentru efectele sale stimulente și tinde să promoveze vigilența, motiv pentru care este uneori utilizat pentru narcolepsie. [R]

Antidepresive triciclice atipice

TCA-urile atipice funcționează diferit față de majoritatea și au proprietăți unice. Spre deosebire de alte TCA, care se concentrează în principal pe norepinefrină, serotonină sau o combinație a ambelor, aceste medicamente pot acționa asupra receptorilor 5-HT2, dopaminei, receptorilor Sigma-1 sau receptorilor glutamat.

Amineptina (Survector). Dezvoltat în anii 1960 și aprobat în 1978 în Franța. Datorită efectului său stimulativ euforic, oamenii au început să-l folosească pentru divertisment și să abuzeze de el. În 1999, în urma rapoartelor privind afectarea ficatului, medicamentul a fost retras de pe piață. [R]

Iprindol (Prondol, Galatur, Tertran). Folosit în Europa din 1967. Acționează în primul rând ca antagonist al receptorului 5-HT2 cu efecte minime asupra serotoninei și noradrenalinei. [R]

Opipramol (Pramolon, Insidon). Este utilizat în diferite țări europene pentru tratamentul tulburărilor de anxietate, precum și al depresiei datorită efectelor sale puternice anxiolitice și tranchilizante. Opipramolul acționează în primul rând ca un agonist al receptorului Sigma-1 și într-o măsură mai mică ca un agonist al receptorului Sigma-2. Comparativ cu SSRI și SNRI, acest medicament are mai puține efecte secundare. [R]

Quinupramine (Kinupril, Adeprim). Folosit în Europa. Acționează în primul rând ca antagonist al receptorilor de acetilcolină și, de asemenea, ca antagonist al histaminei la receptorul H1. Afectează receptorul 5-HT2 ca un antagonist ușor. [R]

Tianeptină (Coaxil, Stablon). Dezvoltat în anii 1960 și utilizat pentru tratarea depresiei, dar în unele cazuri este prescris pentru tratarea sindromului intestinului iritabil. Tianeptina afectează atât activitatea receptorilor de glutamat AMPA și NMDA, cât și BDNF (factor neurotrofic al creierului). Cercetătorii au remarcat, de asemenea, că funcționează ca un agonist atât la receptorul opioid mu, cât și la cel delta. [R]

Trimipramină (Herfonal, Surmontil). Utilizat în tratamentul depresiei ca antagonist al receptorului 5-HT2 și antagonist al receptorului H1. Este cunoscut pentru efectele sale foarte sedative și, în unele cazuri, acest medicament este potrivit pentru tratarea insomniei și anxietății. Este considerat unic prin faptul că este singurul medicament care nu afectează stadiile de somn. [R]

Concluzie

Se discută dacă antidepresivele triciclice merită clasificarea ca tratament de a doua linie pentru depresie. SSRI-urile, SNRI-urile și cele mai noi antidepresive atipice sunt considerate a fi cele mai sigure, cele mai puține efecte secundare și mai eficiente decât TCA. Cu toate acestea, mulți oameni nu răspund la aceste clase de medicamente, iar pentru ei clasa triciclică poate fi ideală.

Există unele dovezi că triciclicii pot trata mai bine persoanele care au trăsături melancolice semnificative asociate cu depresia. Clasa antidepresivă triciclică este adesea testată numai atunci când pacientul nu a experimentat nicio îmbunătățire a simptomelor depresive din clasele de medicamente mai noi. Presupunând că o persoană poate tolera efectele secundare inițiale, TCA-urile pot fi foarte eficiente ca antidepresive.

Trebuie remarcat faptul că aceste medicamente sunt uneori utilizate și în alte condiții decât depresia, cum ar fi ADHD, dureri cronice, insomnie și enurezis nocturnă.