Astenia: cauze și simptome

Astenia este un simptom al bolii de bază, dar există și un sindrom. Există mai multe tipuri în funcție de cauza dvs., dar în aproape toate cazurile, simptomele pot fi ameliorate dacă vi se administrează un tratament adecvat.

O persoană care are astenie poate prezenta următoarele simptome:

  1. lipsa de energie;
  2. oboseală;
  3. epuizare fizică;
  4. epuizare mentală;
  5. slabiciune musculara;
  6. încălcarea concentrării atenției;
  7. vitalitate scăzută;
  8. tulburari de somn.

Principalele cauze ale asteniei

Principalele cauze ale asteniei pot fi îngrijorarea excesivă pentru cei dragi, atenția excesivă la copii și problemele legate de muncă, inclusiv munca. Conform statisticilor, persoanele care suferă de astenie vorbesc despre oboseala fizică și mentală, iar femeile sunt cele mai susceptibile la aceasta..

Astenia cauzează

Dacă simțiți aceste simptome, este foarte probabil să aveți astenie..

Dar ce cauzează acest sentiment de oboseală în corpul tău? Există multe cauze posibile care pot fi clasificate ca funcționale sau organice..
Astenia de origine organică.

Este o senzație de oboseală cauzată de alte afecțiuni medicale subiacente. În general, apare la sfârșitul zilei și nu are modificări de ceva timp, există întotdeauna oboseală..

Motivele posibile pot include:

  1. infecții;
  2. anemie (o scădere a concentrației de hemoglobină în sânge);
  3. hipotiroidism (funcționarea deficitară a glandei tiroide);
  4. Medicamente (benzodiazepine, medicamente antialergice; medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale);
  5. sarcina;
  6. boli neurologice, cum ar fi scleroza multiplă;
  7. boli cardiovasculare;
  8. cancer;
  9. sindrom de apnee;
  10. lupus;
  11. boala Addison.

Astenia de origine funcțională.

Acest lucru s-ar putea datora excesului de muncă, activitate intelectuală intensă, odihnă insuficientă, câteva ore de somn, obiceiuri nesănătoase (fumatul, alcoolismul, utilizarea stimulentelor etc.), pregătirea examenului, sporturi competitive sau orice situație care provoacă stres constant.
În aceste cazuri, tratamentul recomandat în general este reducerea muncii și creșterea orelor de odihnă, eliminarea stimulentelor dăunătoare, defragmentarea situațiilor și menținerea unui stil de viață sănătos..

În general, astenia de origine funcțională apare în primele ore ale zilei și se modifică în timp. Aceasta înseamnă că poate după câteva zile te vei simți bine, iar în alte zile te vei simți din nou epuizat și astfel ciclul se repetă..
Pe de altă parte, în unele cazuri, astenia funcțională apare înainte de climele sezoniere. În aceste cazuri, acest lucru nu este relevant, deoarece oboseala este moderată și durează puțin..

Alte cauze ale asteniei.

Astenia poate apărea și din cauza unor boli mintale, cum ar fi depresia. Dacă acesta este cazul dumneavoastră, tratamentul cu antidepresive sau alte medicamente psihotrope poate ajuta la ameliorarea asteniei..

Terapia psihologică este, de asemenea, o opțiune bună pentru a face față oboselii..

Cum este diagnosticată astenia?

Medicul vă va pune cu siguranță multe întrebări despre simptomele dumneavoastră. Pentru a exclude o cauză organică, va trebui să faceți câteva teste de sânge și urină.
Dacă nu există cauze organice, atunci, desigur, aceasta este astenie funcțională. Medicul va încerca să afle, pe baza datelor pe care i le dai, care este motivul oboselii tale, pentru a ghida corect tratamentul.

Astenia de primăvară.

Acesta este un caz special de astenie care apare de obicei spre sfârșitul iernii sau primăvara devreme..
Simptomele sunt de obicei ușoare și de scurtă durată, dar trebuie remarcat faptul că aceasta nu este o tulburare psihiatrică. Este pur și simplu un sentiment de oboseală care poate fi atribuit schimbărilor hormonilor și neurotransmițătorilor..

Când se produc schimbări sezoniere, temperaturile și orele de soare cresc. Acest lucru provoacă modificări în funcționarea hipotalamusului, centrul nervos din creier responsabil de controlul somnului, stării de veghe, a poftei de mâncare, a setei și a temperaturii corpului. Modificările în funcționarea hipotalamusului vor fi responsabile pentru astenia de primăvară.

De ce nu afectează toți oamenii?

Ei bine, ar putea fi doar din cauza unui factor unic pentru fiecare persoană, un factor care nu a fost încă identificat. Unii oameni pot fi mai sensibili sau mai înclinați să observe aceste schimbări climatice..

Aceasta ar putea fi o situație similară cu alergiile: primăvara, mulți oameni suferă de astm sau rinită din cauza polenului din aer, în timp ce alții nu au niciun efect asupra lor..
Cum să evitați astenia de primăvară.

Menținerea unui stil de viață sănătos și o dietă echilibrată sunt factori care vă pot ajuta să vă simțiți mai bine și să vă mențineți corpul și mintea energizate..

Iată câteva sfaturi de bază pentru prevenirea asteniei de primăvară:

  1. Asigurați-vă că includeți trei porții zilnice de legume proaspete și două porții de fructe în dieta dumneavoastră..
  2. De asemenea, este important să consumați cantități moderate de carbohidrați (paste, orez, leguminoase, cartofi) și carne.
    Bea cel puțin doi litri de apă zilnic.
    Odihneste-te bine.
  3. Majoritatea oamenilor au nevoie de șapte sau opt ore de somn în fiecare zi pentru a funcționa normal în activitățile lor zilnice..
  4. Renunță la obiceiurile proaste. Nu fumați, nu beți cafea, alcool sau alte băuturi stimulante la sfârșitul zilei.
  5. Faceți exerciții moderate. Mersul 20 sau 30 de minute zilnic te va face să te simți mai energizat.
  6. Culcați-vă și ridicați-vă în același timp și nu săriți peste mese.
  7. În unele cazuri, administrarea de vitamine și minerale poate fi necesară pentru combaterea asteniei, dar acest lucru trebuie întotdeauna prescris de către medicul dvs. Cu toate acestea, rețineți că un exces de aport de vitamine poate avea consecințe foarte negative..

Sindromul de astenie cronică.

Astenia cronică poate fi definită ca o senzație de oboseală persistentă, care a evoluat pe parcursul a șase luni și are ca rezultat o scădere semnificativă a eficienței cu până la 50%. În astfel de cazuri, trebuie să consultați un medic.

Deși în multe cazuri se poate găsi o cauză organică sau psihologică a asteniei cronice, la un procent mare de pacienți este imposibil să se determine o cauză specifică..

Cele mai frecvente simptome ale asteniei cronice sunt:

  1. Senzație de oboseală.
  2. Dureri de cap.
  3. Tulburări de somn.
  4. Dureri musculare.
  5. În unele cazuri, febră. Arată ca simptome de gripă, doar că sunt de lungă durată și nu sunt libere de repaus la pat.

Atunci când cauza nu poate fi determinată, medicii consideră că simptomele pot fi cauzate de modificări ale sistemului imunitar sau ale funcției celulelor musculare, dar acestea sunt de fapt teorii care nu au fost încă dovedite..

Majoritatea cazurilor de astenie cronică apar la persoanele sănătoase anterior cu vârste cuprinse între 20 și 50 de ani și afectează mai des femeile decât bărbații.

Ce înseamnă că astenia cronică are o evoluție neregulată?

La aproximativ jumătate dintre pacienți, simptomele dispar după câteva luni de tratament, în timp ce altele recidivează. În aceste cazuri, simptomele vin și pleacă, mai rău atunci când experimentați stres fizic sau psihologic..

Uneori, senzația de oboseală și slăbiciune este atât de mare încât interferează cu activitățile zilnice și acest lucru poate provoca anxietate și depresie.

Imaginați-vă că, timp de câteva luni, vă simțiți teribil de obosiți, vă mușchii și capul, iar după o lungă odihnă, simptomele reapar. Oricine se va simți deprimat în această situație..

Diagnostic diferentiat.

Anumite boli pot provoca astenie cronică și trebuie aruncate înainte de a se pune un diagnostic definitiv..

Boli precum hipotiroidismul, diabetul, anemia și unele tulburări psihice sunt câteva exemple de boli care trebuie investigate la un pacient atunci când are astenie cronică.

Persoanele cu fibromialgie, de exemplu, precum cele cu astenie cronică, pot prezenta dureri musculare, oboseală extremă și tulburări de somn. Pe de altă parte, oboseala și durerea musculară apar adesea devreme într-o varietate de afecțiuni musculare ereditare, precum și într-o varietate de afecțiuni metabolice, autoimune și endocrine..

Posibile tratamente pentru astenia cronică.

Tratamentul pentru acest sindrom poate fi foarte neplăcut atât pentru pacient, cât și pentru medic. Este foarte important ca acestea să includă relații bune, comunicare puternică și empatie..

Deoarece pot exista mai multe motive pentru acest tip de astenie, iar unele dintre ele nici măcar nu sunt clare, este de obicei dificil să faci un tratament eficient..

De asemenea, nu există un remediu specific pentru această afecțiune. Cel mai bun pentru ameliorarea simptomelor asteniei cronice, este exercițiul și terapia cognitivă.
Terapia cognitiv-comportamentală sa dovedit a fi moderată eficientă în controlul simptomelor asteniei cronice. În acest tratament, pacientul este învățat să-și gestioneze mai bine acțiunile, stresul și simptomele despre care vorbesc, ajută să funcționeze mai bine zi de zi, indiferent de ce..

Se pot obține rezultate mai bune atunci când acest tratament este combinat cu exerciții fizice..
Dacă aveți astenie cronică, este important pentru dvs. să știți că boala dvs. este reală, nu este o invenție a psihicului dvs. și, dacă doriți să vă îmbunătățiți starea, probabil va trebui să urmați diferite metode de tratament pentru o lungă perioadă de timp. În plus față de exerciții fizice și terapie psihologică, unii pacienți au răspuns favorabil la medicația antidepresivă.

Igor Fomichev, psiholog clinic,

expert la „Centrul de cercetare și expertiză specială”.

Astenie

Astenia (sindromul astenic) este un sindrom psihopatologic care se dezvoltă treptat pe fondul bolilor severe sau al altor afecțiuni, caracterizat prin slăbiciune generală, letargie sau iritabilitate, deteriorare a performanței fizice și mentale, tulburări de somn, labilitate emoțională, tulburări autonome.

Astenia este cel mai frecvent sindrom medical. În practica de zi cu zi, îl întâlnesc doctori de aproape toate specialitățile: terapeuți, specialiști în boli infecțioase, cardiologi, gastroenterologi, pediatri, psihiatri, traumatologi, chirurgi.

Astenia poate fi un simptom precursor al unei boli incipiente, poate apărea în mijlocul acesteia sau se poate dezvolta în perioada de convalescență.

Astenia trebuie distinsă de oboseala normală. Aceasta din urmă apare ca urmare a nerespectării regimului de alternanță a muncii și odihnei, a schimbării climatului sau a fusurilor orare, a stresului mental sau fizic. În caz de oboseală obișnuită după o odihnă bună, starea persoanei se îmbunătățește, capacitatea de lucru este restabilită. Simptomele asteniei sunt asociate cu o boală anterioară și se dezvoltă treptat. Chiar și o odihnă îndelungată nu duce la dispariția lor, prin urmare, în imposibilitatea de a face față singuri, pacienții sunt obligați să caute ajutor medical.

Cauze

Astenia se dezvoltă pe fondul multor boli și stări patologice. Cel mai adesea, formarea acestui sindrom se observă în următoarele cazuri:

  • boli infecțioase (tuberculoză, hepatită virală, boli de origine alimentară, ARVI);
  • boli somatice (distonie neurocirculatorie, glomerulonefrita, hipertensiune arterială, aritmie, pneumonie, enterocolită, ulcer duodenal, gastrită acută și cronică);
  • perioada postoperatorie, posttraumatică sau postpartum;
  • stări psihopatologice.

Majoritatea experților consideră că mecanismul patologic pentru dezvoltarea asteniei se bazează pe epuizarea activității nervoase superioare asociate cu suprasolicitarea, iar cauza imediată este tulburările metabolice asociate consumului excesiv de energie de către corpul pacientului sau aportului insuficient de substanțe nutritive din exterior..

Astenia este cel mai frecvent sindrom medical. În practica de zi cu zi, medicii de aproape toate specialitățile îl întâlnesc..

Conform factorului etiologic, astenia este împărțită în organică și funcțională. Astenia funcțională este observată în aproximativ 55% din cazuri și este o afecțiune temporară reversibilă care se dezvoltă ca reacție a corpului la o boală acută, oboseală fizică și o situație stresantă. Prin urmare, acest tip de astenie se mai numește reactiv.

Dezvoltarea asteniei organice este asociată cu patologie organică progresivă sau boli cronice somatice. Adesea, acest sindrom psihopatologic este observat la pacienții care suferă de boli ale sistemului nervos central:

  • procese degenerative (coreea senilă, boala Parkinson, boala Alzheimer);
  • tulburări vasculare (accident vascular cerebral ischemic și hemoragic, ischemie cerebrală cronică);
  • boli demielinizante (scleroză multiplă, encefalomielită multiplă);
  • leziuni cerebrale traumatice severe;
  • boli organice infecțioase ale creierului (tumoare, abces, encefalită).

De asemenea, luând în considerare cauza dezvoltării, se disting astenia postinfecțioasă, postpartum, posttraumatică și somatogenă..

Conform caracteristicilor tabloului clinic, astenia este împărțită în două forme:

  1. Hiperstenic. Se caracterizează prin iritabilitate severă, din cauza căreia pacienții nu tolerează lumina puternică, zgomotul, nici sunetele puternice.
  2. Hyposthenic. Există o scădere a susceptibilității la orice stimul extern, ca urmare a căreia pacientul dezvoltă somnolență, letargie, apatie.

Forma hiperstenică este considerată o variantă mai ușoară a cursului de astenie. Când starea pacientului se înrăutățește, poate fi înlocuită cu o formă hipostenică.

În funcție de durata cursului, astenia este împărțită în acută și cronică. Astenia acută apare de obicei după boli somatice acute (gastrită, pielonefrită, pneumonie, bronșită), boli infecțioase (dizenterie, mononucleoză infecțioasă, rubeolă, gripă, rujeolă) sau stres sever, adică este în esență funcțional.

Astenia cronică se caracterizează printr-un curs lung. Cel mai adesea este de origine organică. O variantă a asteniei cronice este sindromul oboselii cronice (sindrom burnout, sindrom manager).

Neurastenia este considerată o formă separată de astenie, a cărei dezvoltare se datorează epuizării semnificative a activității nervoase centrale..

Simptome de astenie

Simptomele de astenie dimineața sunt absente sau foarte ușoare. Dar pe parcursul zilei cresc treptat și ajung la maxim la seară. Acesta devine motivul pentru care o persoană nu poate termina munca sau treburile casnice..

Cel mai frecvent simptom al asteniei este oboseala severă. Când fac lucrurile obișnuite, pacienții obosesc mult mai repede decât înainte, în plus, capacitatea lor de lucru nu este complet restabilită chiar și după o lungă odihnă. Oboseala în astenie se manifestă prin lipsa de dorință sau incapacitatea de a efectua muncă fizică din cauza slăbiciunii severe. Pacienții angajați în munca mentală se plâng că le-a devenit dificil să-și concentreze gândurile, să se concentreze asupra problemei rezolvate, precum și o scădere a inteligenței și a atenției, dificultăți de formare și exprimare verbală a propriilor lor gânduri. Atunci când își fac treaba obișnuită, sunt obligați să facă în mod sistematic pauze scurte, să rupă problema care trebuie rezolvată în părți mici și să le rezolve separat. Cu toate acestea, această abordare nu duce la o creștere a capacității de muncă, ci dimpotrivă crește și mai mult senzația de oboseală. Ca urmare, pacientul dezvoltă anxietate, anxietatea crește și se formează îndoiala de sine..

Tulburările psiho-emoționale sunt un alt simptom al asteniei. O scădere a capacității de lucru duce inevitabil la apariția unor probleme în activitatea profesională și, la rândul lor, afectează negativ starea psihoemotivă a pacientului. Drept urmare, devine și mai tensionat, iritabil, temperat, pretențios, pierzându-și rapid calmul. Starea de spirit se schimbă rapid (labilitate psiho-emoțională). În evaluarea a ceea ce se întâmplă, există extreme (optimism nerezonabil sau pesimism). Progresia tulburărilor psihoemotive poate duce la nevroză hipocondriacă sau depresivă, neurastenie.

Un curs prelungit de astenie poate fi complicat de dezvoltarea neurasteniei, nevrozei hipocondriace sau depresive, depresiei.

Astenia este întotdeauna însoțită de simptome vegetative severe, ale căror manifestări includ:

  • durere de-a lungul intestinelor;
  • constipație;
  • scăderea poftei de mâncare;
  • hiperhidroză generalizată sau locală;
  • senzație de căldură sau, dimpotrivă, de răceală;
  • scăderi ale tensiunii arteriale;
  • labilitatea pulsului;
  • tahicardie.

În cazul asteniei, apar adesea plângeri legate de senzația de greutate în cap sau dureri de cap persistente. Scăderea libidoului, bărbații au adesea disfuncție erectilă.

Cu o formă hiperstenică de astenie, este dificil să adormiți. Somnul devine neliniștit, însoțit de vise tulburătoare vii. Se constată trezirile nocturne frecvente și trezirea timpurie. Trezindu-se dimineața, pacientul nu se simte complet odihnit, rămâne slab, somnoros și obosit, crescând în timpul zilei.

Cu varianta hipostenică a asteniei, există și probleme cu adormirea, calitatea slabă a somnului de noapte. Dar, în timpul zilei, uneori pacienților le este greu să facă față somnolenței..

Astenia neurocirculatorie

Astenia neurocirculatorie (distonie vasculară vegetativă) este un complex de simptome cauzate de dereglarea funcțiilor organelor și sistemelor interne de către partea vegetativă a sistemului nervos.

Diagnosticul de astenie neurocirculatorie se face în cazurile în care pacientul prezintă semne de disfuncție a sistemului nervos autonom, dar nu există boli organice ale organelor interne, nevroze sau boli mintale, a căror prezență ar putea explica simptomele existente.

Dezvoltarea asteniei neurocirculatorii este cel mai adesea cauzată de leziuni ale coloanei vertebrale și ale creierului, stres, depresie, modificări ale nivelurilor hormonale (sarcină, menopauză), boli metabolice. O predispoziție ereditară joacă un anumit rol în formarea patologiei..

Tabloul clinic al asteniei neurocirculatorii este foarte variabil. Au fost descrise mai mult de 150 de simptome care pot apărea cu această patologie. Toate sunt combinate în mai multe sindroame:

  1. Cardialgic (cardiac). Se observă la mai mult de 90% dintre pacienți. Se caracterizează prin plângeri de durere în regiunea toracică și jumătatea stângă a pieptului, care pot fi de altă natură. Apariția acestor dureri nu este asociată cu suprasolicitarea emoțională, stresul mental sau fizic, care le distinge de cardialgia, care apare pe fondul bolilor coronariene..
  2. Simpaticonic. Se caracterizează prin tahicardie (peste 90 de bătăi pe minut), creștere periodică a tensiunii arteriale, agitație motorie, paloare a pielii, cefalee, palpitații. Unii pacienți pot prezenta o creștere a temperaturii corpului până la valori subfebrile.
  3. Vagotonic. Se manifestă ca bradicardie (ritmul cardiac mai mic de 60 de bătăi pe minut), adesea combinat cu extrasistole sau alte tipuri de tulburări ale ritmului cardiac care sunt paroxistice. Tensiunea arterială este de obicei redusă la 90-80 / 60-50 mm Hg. Artă. Pacienții se plâng de amețeli severe, cefalee, greață, transpirație crescută, peristaltism intestinal crescut, scaune instabile.
  4. Mental. Plângerile de frică, schimbările de dispoziție nemotivate, tulburările de somn sunt caracteristice. Unii pacienți cred că suferă de o boală incurabilă, fatală.
  5. Astenic. Simptomele sale sunt: ​​dependență meteorologică, oboseală rapidă, slăbiciune generală.
  6. Respirator. Plângeri privind respirația scurtă, senzația de lipsă de aer, incapacitatea de a sta într-o cameră înfundată sau de a călători în transportul public în timpul sezonului cald din cauza fricii de sufocare.

La pacienții cu astenie neurocirculatorie, pot fi observate simultan două sau mai multe dintre sindroamele descrise mai sus. De asemenea, este interesant faptul că natura plângerilor la mulți pacienți se schimbă în mod constant..

Diagnostic

Astenia, care se dezvoltă ca primul simptom al unei boli sau este o consecință a unei boli acute, a unei leziuni sau a stresului, are de obicei manifestări pronunțate, astfel încât diagnosticul său nu este dificil.

Astenia poate fi un simptom precursor al unei boli incipiente, poate apărea în mijlocul acesteia sau se poate dezvolta în perioada de convalescență.

Dacă astenia se dezvoltă în timpul înălțimii bolii subiacente, pe fondul acesteia simptomele sale pot fi subtile. Ele pot fi identificate numai cu o analiză amănunțită a reclamațiilor pacientului. În timpul unei conversații cu un pacient, se acordă o atenție specială întrebărilor despre calitatea somnului, starea de spirit, starea capacității de lucru. Unii pacienți cu astenie tind să-și exagereze plângerile, în timp ce alții, dimpotrivă, nu le acordă importanța cuvenită. Pentru a obține o imagine obiectivă, ar trebui să investigăm sfera internă a pacientului, să evaluăm starea psihoemotivă, precum și caracteristicile reacției la diferiți stimuli externi..

În unele cazuri, astenia trebuie diferențiată de nevroza depresivă, hipersomnia, nevroza hipocondriacă.

Se efectuează o examinare pentru a stabili cauza dezvoltării unei stări astenice. Pentru aceasta, pacientul este trimis spre consultare către specialiști îngustați (specialist în boli infecțioase, endocrinolog, traumatolog, oncolog, fizioterician, nefrolog, pneumolog, ginecolog, cardiolog, gastroenterolog). Se efectuează următoarele serii de teste de laborator:

Dacă se suspectează o boală infecțioasă, se efectuează diagnosticarea PCR sau examinarea bacteriologică a sângelui, urinei, fecalelor pentru a identifica un agent infecțios.

Se efectuează o examinare instrumentală a pacientului, care, în funcție de indicații, poate include:

  • Ecografia organelor pelvine;
  • Ecografia organelor abdominale;
  • imagistica prin rezonanță magnetică a creierului;
  • Ecografia rinichilor;
  • Radiografia plămânilor (sau fluorografia);
  • Ecografia inimii;
  • electrocardiografie;
  • intubația duodenală;
  • fibroesofagogastroduodenoscopie (FEGDS).

Tratamentul asteniei

Tratamentul non-medicamentos pentru astenie include:

  • o dietă compatibilă cu boala de bază;
  • activitate fizică recreativă (mers pe jos, înot, exerciții de fizioterapie);
  • renunțarea la fumat și consumul de alcool;
  • respectarea regimului optim de alternanță a muncii și odihnă.

Un pacient care suferă de manifestări de astenie este recomandat, dacă este posibil, să schimbe mediul și să se odihnească pe termen lung (excursie turistică, tratament spa, vacanță).

Alimentația adecvată nu are o importanță mică. Dieta ar trebui să includă alimente bogate în triptofan (pâine integrală, brânză, carne de curcan, banane), vitamine B (ouă, ficat), precum și alte vitamine și oligoelemente (sucuri proaspete, salate de fructe și legume, mere, citrice, căpșuni, kiwi, cătină, coacăz negru, infuzie de măceșe).

Un rol important în terapia asteniei îl joacă confortul psihologic în familie și o atmosferă calmă la locul de muncă..

Medicamentul pentru astenie constă în principal în administrarea de adaptogeni: pantocrine, eleutherococcus, viță de vie magnolie chineză, Rhodiola rosea, ginseng.

În prezent, experții americani tratează astenia cu doze mari de grupa B. Dar, în alte țări, această tehnică nu sa răspândit, deoarece utilizarea sa este însoțită de un risc ridicat de a dezvolta reacții alergice, inclusiv grave. Prin urmare, majoritatea experților preferă terapia complexă cu vitamine, care include nu numai vitaminele B, ci și PP și acidul ascorbic. În plus față de acestea, compoziția preparatelor complexe multivitamine trebuie să includă în mod necesar oligoelemente necesare pentru metabolismul normal al vitaminelor (calciu, magneziu, zinc).

Eficacitatea tratamentului asteniei este determinată în mare măsură de succesul tratamentului bolii de bază. Dacă este vindecat, atunci simptomele asteniei se vor slăbi rapid sau vor dispărea complet..

În prezența indicațiilor în terapia complexă a asteniei, se utilizează adesea neuroprotectori și nootropici (acid hopantenic, Picamilon, Piracetam, Cinnarizin, acid gamma-aminobutiric, extract de ginkgo biloba). Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că eficacitatea acestor medicamente pentru tratamentul asteniei nu este confirmată de rezultatele studiilor științifice..

Adesea, cu astenie, este nevoie de terapie cu medicamente psihotrope (antidepresive, neuroleptice, tranchilizante), dar acestea sunt utilizate strict conform prescripției unui specialist - un psihiatru sau un neuropatolog.

Consecințe potențiale și complicații

Un curs prelungit de astenie poate fi complicat de dezvoltarea neurasteniei, nevrozei hipocondriace sau depresive, depresiei.

Prognoza

Eficacitatea tratamentului asteniei este determinată în mare măsură de succesul tratamentului bolii de bază. Dacă este vindecat, atunci simptomele asteniei vor dispărea rapid sau vor dispărea complet. Manifestările asteniei cronice sunt, de asemenea, reduse la severitate minimă în cazul unei remisii pe termen lung a bolii cronice de bază.

Prevenirea

Prevenirea asteniei se bazează pe prevenirea apariției cauzelor sale. Include măsuri care vizează creșterea rezistenței organismului la efectele factorilor negativi de mediu:

  • nutriție rațională și adecvată;
  • respingerea obiceiurilor proaste;
  • sejur regulat la aer curat;
  • exerciții moderate;
  • respectarea regimului de muncă și odihnă.

În plus, este necesar să identificați și să tratați în timp util bolile care pot duce la dezvoltarea asteniei..

Ce este sindromul astenic la adulți

Sindromul astenic sau astenia este un sindrom foarte frecvent caracterizat prin tulburări psihopatologice. Asociat cu un număr mare de boli somatice, mentale și nervoase.

Apare adesea în perioada postoperatorie, postpartum și post-traumatică. Această patologie nu apare brusc, dezvoltarea sa are loc treptat și poate continua ani de zile.

Important! Nu confundați astenia cu oboseala, pentru a face față bolii, odihna simplă nu este suficientă.

Neurastenia la adulți

Astenia la un adult este o afecțiune patologică în care o persoană este epuizată atât fizic cât și mental, capacitatea sa de a efectua o muncă fizică sau mentală pentru o lungă perioadă de timp dispare (sau scade). Trebuie să spun că această afecțiune este adesea diagnosticată la persoanele sănătoase..

Este o greșeală să crezi că astenia este o definiție psihiatrică. Desigur, activitatea nervoasă mai mare la acest sindrom este legată cel mai direct, cu toate acestea, patologiile cerebrale care pot provoca astenia sunt doar unul dintre cele mai frecvente motive pentru dezvoltarea acestui sindrom în lumea modernă..

Sindroamele astenice și nevrotice sunt fenomene reversibile, ceea ce înseamnă că, cu o terapie adecvată, o persoană poate scăpa de manifestările clinice și reveni la viața normală.

Etiologia fenomenului

La jumătate dintre pacienții cu sindrom de astenie, afecțiunea se datorează prezenței unor boli ale sistemelor și organelor interne. Cel mai adesea, se constată astenie:

  • la pacienții hipertensivi;
  • la pacienții cu boală ischemică;
  • după un atac de cord;
  • cu cardit;
  • cu aritmie.

În plus, următoarele boli și factori pot provoca o boală:

  • avitaminoza;
  • consum de energie prea activ;
  • metabolism necorespunzător;
  • boli ale tractului digestiv;
  • afecțiuni ale sistemului genito-urinar;
  • disfuncționalități ale glandei tiroide și alte tulburări endocrine;
  • perioada de după nașterea copilului;
  • dezechilibru hormonal;
  • alergii;
  • oncologie;
  • hepatită;
  • boală autoimună;
  • patologii sistemice;
  • VSD;
  • sindrom de sevraj (refuz de la țigări și alcool);
  • mare activitate fizică;
  • stres prelungit;
  • ateroscleroza.


Există o mulțime de factori care pot duce la dezvoltarea asteniei și acest lucru se datorează distribuției sale largi..

Clasificare

Această patologie este clasificată în funcție de multe caracteristici..

Datorită originii sale, este împărțit în:

  • Organic. De regulă, acesta este rezultatul unor boli ale creierului, tulburări vasculare, boli neurologice. Acestea includ traume cranio-cerebrale, tumori și abcese cerebrale, tulburări vasculare, afecțiuni demielinizante, procese degenerative. Observat în 40% din cazuri.
  • Funcţional. Este diagnosticat în 60% și este considerat o afecțiune reversibilă și temporară. De fapt, aceasta este reacția corpului uman la situații stresante (astenia genezei psihogene), sarcini prea puternice sau o boală trecută.

Aval pe:

  • Ascuțit. Mai des, are o origine funcțională și se dezvoltă pe fondul stresului prelungit sau al afecțiunilor care apar într-o formă acută.
  • Cronic. În acest caz, evoluția bolii este lungă, iar motivele sunt cel mai adesea organice. Include, de asemenea, sindromul oboselii cronice.

Simptome pentru:

  • Hiperstenic. Se observă o excitabilitate crescută, ca urmare a faptului că o persoană nu doarme bine, nu tolerează iluminarea puternică și zgomotul puternic. Iritabilitatea și irascibilitatea sunt comune.
  • Hyposthenic. Sensibilitate scăzută la factori externi, letargie, apatie.
    Slăbiciune iritabilă.

Datorită apariției:

  • posttraumatic;
  • postinfecțioase;
  • postpartum;
  • somatogen.

Ce este astenia la copii

  • slăbiciune;
  • somnolență nerezonabilă;
  • oboseală crescută;
  • iritabilitate;
  • tendința de a plânge frecvent;
  • incapacitatea de a se concentra asupra sarcinii la îndemână.

Motivele dezvoltării acestui sindrom la un copil sunt cel mai adesea asociate cu epuizarea morală și psihologică. Copiii moderni sunt foarte ocupați la școală, la cursuri suplimentare și practic nu au ocazia să se relaxeze pe deplin. De asemenea, cauzele acestei afecțiuni patologice la un copil pot fi stresul, lipsa de oxigen pentru hrănirea creierului, administrarea anumitor medicamente, modificări ale nivelului hormonal, boli virale și infecțioase.

Tratamentul copiilor cu astenie poate include administrarea de medicamente, vitamine, imunomodulatori. Cu toate acestea, cel mai important lucru în tratament este ajutorul părinților..

Important! Dacă părinții nu pot face față singură asteniei copilului, trebuie să consultați un psiholog.

Simptome

  1. Mare oboseală. Concentrarea atenției este afectată, se remarcă o formulare slabă a gândurilor, memoria suferă adesea, apare letargia.
  2. Tulburări psiho-emoționale. Temperament fierbinte, gust, anxietate. Se observă schimbări bruște ale dispoziției - de la depresie completă la excitare excesivă. Dacă tratamentul nu se efectuează în timp util, se poate dezvolta o stare depresivă.
  3. Tulburări vegetative. Scăderea apetitului, creșteri ale tensiunii arteriale, constipație, dureri de cap. Pacienții se plâng că sunt calzi și reci. La femei, ciclul menstrual este perturbat, iar semnele sindromului premenstrual cresc.
  4. Tulburari de somn. Cu forma hipostenică a unei persoane, el este atras constant de somn, cu forma hipostenică, se observă insomnie și, ca urmare, lipsa somnului.

Diagnostic

Practic, diagnosticul sindromului astenic se bazează pe administrarea anamnezei pacientului, medicul întreabă în detaliu despre stilul de viață, obiceiurile, bolile cronice, prezența stresului și supraîncărcarea fizică în viață.

Pentru a exclude patologiile grave, sunt prescrise următoarele studii:

  • teste de urină și sânge (teste generale, biochimice, hormonale, funcționale hepatice),
  • PCR;
  • ECG;
  • Ecografia organelor pelvine, a regiunii abdominale, a inimii, a vaselor cerebrale;
  • Raze x la piept;
  • CT, RMN;
  • coprogramă;
  • FGDS;
  • consultarea socialiștilor restrânși la discreția medicului.

Recomandări generale pentru tratament

Principalul accent terapeutic trebuie pus pe boala care a cauzat dezvoltarea sindromului discutat..

  • minimizați situațiile stresante;
  • odihna placuta;
  • dormi suficient (cel puțin 7-8 ore);
  • refuzați schimburile de noapte;
  • este bine să schimbi mediul, dacă este posibil, mergi într-o călătorie;
  • îmbogățiți dieta cu proteine, vitamine;
  • excludeți alcoolul.
Este posibil să aveți nevoie de medicamente.

În ceea ce privește medicamentele, acestea sunt prescrise de un medic, pe baza stării generale a pacientului, medicamentele din următoarele grupuri sunt cel mai adesea prescrise:

  • adaptogeni;
  • nootrop;
  • sedative;
  • antidepresive;
  • fonduri proholingergichsekie;
  • antipsihotice;
  • tranchilizante;
  • complexe de vitamine.

Este prezentat tratamentul cu remedii populare, precum și tehnici psihoterapeutice și fizioterapie.

Clasificare conform ICD-10

Sindromul astenoneurotic - F06.6. Neurastenia - F48.0. Răutate și oboseală R53.

Să vorbim despre sindromul astenic

Spre deosebire de starea de rău obișnuită, manifestările astenice sunt un proces patologic. Diferența dintre aceste două concepte este următoarea. Suprasolicitarea și oboseala sunt de scurtă durată și se rezolvă după odihnă normală. Sindromul astenic este oboseala care însoțește în mod constant o persoană și chiar și o odihnă bună nu duce întotdeauna la o îmbunătățire a situației. Această patologie poate duce la sindromul depresiv, prin urmare are nevoie de tratament profesional..

Tratamentul asteniei, sindromului nevrotic astenic

Tratamentul cu astenie nu poate fi considerat un proces simplu. În ciuda aparentei sale simplități, această tulburare a sistemului nervos dă adesea complicații foarte grave. Cea mai eficientă în tratamentul asteniei este utilizarea programelor individuale complexe cu utilizarea terapiei neurometabolice, a psiho-corecției și a metodelor de terapie restaurativă a sistemului nervos de către un psihoterapeut și un neurolog. Eventual, în unele cazuri, utilizarea unor tehnici hipnotice ușoare.

Specialiștii Brain Clinic au o vastă experiență în tratamentul asteniei de diferite origini, vor putea restabili în siguranță funcționarea creierului și a sistemului nervos fără efecte secundare sau negative asupra corpului..

Sunați la +7 495 135-44-02 și faceți o programare!
Tratamentul nostru cu astenie ajută chiar și în cele mai grave cazuri, când alte tratamente nu au ajutat!

Consultarea și examinarea inițiale 2 500Terapie de reabilitare de la 5000

În practică, întâlnești adesea diverse interpretări ale sindromului asteno-nevrotic. Simptomatologia combinată a asteniei cu nevrotica este mai frecventă, prin urmare, în astfel de cazuri, trebuie remarcat sindromul astenico-nevrotic; în stadiile incipiente ale formării sindromului astenic, oamenii merg rar la medic, prin urmare, medicii rareori văd astenia "în forma sa pură".

Am astenie?

  • Semne de astenie, aceasta este o boală?
  • Astenia poate fi o variantă normală?
  • Aceasta este o condiție temporară și reversibilă?
  • Dacă există semne de astenie, aveți nevoie de ajutorul unui medic?
  • Este posibil să se evite boala?
  • Ce simptome intră în această categorie?

Răspunsurile la aceste întrebări au fost pregătite pentru dumneavoastră de către medicii noștri. Să începem cu modul în care această stare se manifestă.

Semne primare de astenie

  • Oboseală, slăbiciune
  • Iritabilitate, senzație de nemulțumire față de ceilalți
  • Bunăstare redusă
  • Diverse tulburări sexuale, defecțiuni etc..
  • Atenție epuizată cu supra-specificații
  • Lacrimi, sentimentalitate crescută.
  • Tulburări de somn (insomnie noaptea, somnolență în timpul zilei).
  • Toleranță slabă la sunete puternice, lumină puternică, mirosuri puternice.
  • Dureri de cap.
  • Nervozitate.
  • Senzație de tremur interior.
  • Apetit slab.
  • Îngrijorare excesivă din motive neesențiale.
  • Dificultate în luarea deciziilor.
  • Gândul se pierde ușor, greu de concentrat.
  • Simptome vegetative: palpitații, transpirație, senzație de respirație scurtă, tremurături, senzații de tremurături.
  • Senzații neplăcute în diferite părți ale corpului care se pot schimba și „migra”.

Astenie

Cursul sindromului asteno-nevrotic sau asteniei este adesea asociat cu posibile complicații care se acumulează și se formează datorită duratei acestui proces patologic. Prin urmare, medicii recomandă cu tărie să nu întârzie tratamentul asteniei sau tratamentul sindromului astenic-nevrotic..
Sistemul nervos epuizat este ușor susceptibil la formarea unei largi varietăți de patologii ale spectrului mental al bolilor.

În ciuda faptului că prognosticul pentru tratamentul asteniei sau tratamentul sindromului astenic-nevrotic în majoritatea covârșitoare a cazurilor are un prognostic favorabil, durata terapiei poate fi destul de lungă și depinde atât de profunzimea tulburărilor, cât și de durata cursului acesteia..

Astenia poate continua sub formă de atacuri, cu recuperare completă în perioadele de calm. Cu toate acestea, mai des starea astenică se caracterizează printr-o constantă (adesea cu o creștere seara), „ca fundal” și un curs lung.

Tratamentul asteniei

Tratamentul sindromului asteno-nevrotic ar trebui să aibă loc sub supravegherea obligatorie a unui psihoterapeut și a unui medic de terapie de reabilitare în neurologie. Acest lucru se datorează posibilității dezvoltării unor patologii complexe ale sistemului nervos, care nu numai că trebuie prevăzute, ci și împiedicate să se formeze în timp. Tratamentul monopolar, de regulă, nu este doar ineficient, ci și foarte instabil pentru recidivă.

Cantitatea de ajutor pentru afecțiunile astenice depinde de adevăratele cauze ale formării, mecanismele de dezvoltare, tulburările concomitente ale sistemului nervos și ale corpului, de factorii sociali. La tratarea sindromului nevrotic astenic, trebuie luați în considerare toți acești factori..

De asemenea, trebuie adăugat că, pentru a constata starea, este necesar să se vadă că aceste simptome sunt direct legate de orice supraîncărcare psihofizică și nu trec sau nu cedează după odihna de calitate..

Adică, pe baza acestei liste, se poate presupune că cineva are o stare astenică. Dar, pentru a determina cu exactitate dacă există sau nu astenie, doar un medic la programare cu normă întreagă poate.

În clasic, pentru cartea de referință psihiatrie rusă despre psihiatrie, astenia este caracterizată pe scurt ca o stare de oboseală crescută, cu modificări frecvente ale dispoziției, slăbiciune iritabilă, epuizare, hiperestezie (susceptibilitate crescută la stimuli comuni), lacrimă, tulburări autonome și tulburări de somn..

Terapii

  • Izolarea de stimulii externi.
  • Psihoterapie.
  • Fizioterapie.
  • Terapia medicamentoasă.
  • Terapia cu lumină.
  • Terapia de reabilitare.
  • Dietoterapia.
  • Fizioterapie (L.F.K.).
  • Ergoterapie.
  • Alte tratamente.

În funcție de specializarea medicului și de preferințele sale personale pentru practică, puteți găsi diferiți termeni care denotă această variantă a tulburării activității nervoase superioare. În viață, poți întâlni o mare varietate de sinonime pentru astenie..

Sinonime pentru astenie

  • Sindromul astenic
  • Starea astenică
  • Sindromul asteno-nevrotic
  • Neurastenie
  • Cerebroastenia
  • Psihastenia
  • Sindromul managerului
  • Sindromul de inhibiție transcendentală
  • Sindrom de slăbiciune iritabilă

Principalele simptome ale asteniei

  • Oboseală și slăbiciune
  • Greutate în corp sau membre
  • Iritabilitate crescută
  • Pierderea dorinței sexuale sau a plăcerii
  • Depresie
  • Insomnie
  • Senzație de tensiune
  • Dureri de cap
  • Nervozitate
  • Ameţeală
  • Lipsa sau scăderea poftei de mâncare
  • Scăderea memoriei
  • Simptome vegetative
  • Dificultate în luarea deciziilor

Amintiți-vă că aceasta este doar o mică parte a senzațiilor umane care pot fi observate cu această afecțiune a sistemului nervos. Manifestările cele mai exotice au loc adesea. Oamenii sunt adesea pierduți în presupuneri, panică sau depresie, ceea ce agravează foarte mult starea și complică grav recuperarea.

Stările astenice din etapele inițiale sunt foarte bine tratate, deci nu întârziați vizita la medic pentru ajutor medical.

Tratament de izolare pentru astenie

Un mecanism universal pentru dezvoltarea stărilor astenice și nevrotice combinate este scăderea rezistenței neuronilor cortexului cerebral la stimuli. Și s-a observat mult timp că, dacă protejați o persoană în stare astenică de orice stimul extern și intern, pozitiv și negativ, atunci, cel puțin, devine considerabil mai ușor (fenomenele astenice scad), sau astenia dispare complet. Un iritant nu este doar un eveniment neplăcut și traumatic, ci comunicarea cu persoane plăcute, primind vești bune. Chiar și o lumină puternică, un sunet puternic, un miros puternic, un gust pronunțat în alimente este un iritant care trebuie minimizat pentru a ajuta la ieșirea dintr-o stare astenică. Cu toate acestea, cu o stare astenică, medicul nu recomandă întotdeauna concedierea de la muncă sau studiu, pentru a nu pierde activitatea socială..

S-a crezut anterior că izolarea de stimuli externi este un tratament important pentru astenie și sindromul astenic-nevrotic. Acest lucru a fost luat în considerare până de curând, dar odată cu introducerea tehnicilor de înlocuire a pacienților internați, se recomandă tratarea afecțiunilor astenice în ambulatoriu, fără a întrerupe mediul social, ceea ce conferă un efect mai durabil. Și numai cu tulburări mai profunde ale sistemului nervos, medicul poate recomanda un spital.

Tratamentul psihoterapeutic al asteniei

Psihoterapia sindromului asteno-nevrotic. Efectul psihoterapeutic în astenia de diferite origini constă în utilizarea tehnicilor „relaxante” (transe, antrenament autogen, exerciții de respirație, terapie corporală, hipnoză), unele tipuri de fizioterapie și terapie cu exerciții sunt foarte eficiente. Dacă trauma mentală a jucat un rol în dezvoltarea stării astenice, atunci se folosește psihoterapia cognitiv-comportamentală. Ședințele psihoterapeutice se desfășoară individual sau în grup. Psihoterapia rațională începe încă din primele minute de comunicare între medic și pacient, constă în faptul că pacientul dezvoltă o idee corectă a stării sale, a originii și a rezultatului acesteia..

Psihoterapia este una dintre tehnicile de restaurare obligatorii pentru toate formele de afecțiuni astenice..

Fizioterapie

Fizioterapia vizează normalizarea raportului dintre procesele de excitație și inhibare în sistemul nervos central. „Electrosleep” este una dintre metodele fizioterapeutice răspândite în țara noastră, principiul acțiunii sale este că, datorită câmpului electromagnetic al unei anumite caracteristici, procesele de inhibare din structurile medii ale creierului sunt îmbunătățite. Din tipurile de fizioterapie acvatică pentru astenie, puteți aduce un duș rece dimineața..

Fizioterapia nu este o metodă obligatorie de tratare a sindromului nevrotic astenic. Există multe contraindicații și limitări pentru fizioterapie în aceste condiții. Prin urmare, numai după consultarea unui medic este posibilă includerea acestei metode în complexul medical general..

Medicație pentru astenie

Cea mai mare importanță în tratamentul asteniei sau sindromului nevrotic astenic este terapia medicamentoasă. Epuizarea necesită sprijin suplimentar de la terți, introducerea nutrienților lipsă în țesutul nervos. Lista medicamentelor posibile pentru tratamentul asteniei este destul de mare și necesită o atenție specială la prescrierea acestora..

Metodele farmacologice universale includ terapia neurometabolică (o combinație de vitamine B, agenți nootropi, vasculari, de deshidratare și aminoacizi). Pe lângă un efect terapeutic pronunțat, terapia neurometabolică este, de asemenea, un mijloc eficient de prevenire a formării asteniei. Cursurile de terapie neurometabolică sunt utilizate înainte de supraîncărcare, înainte de stresul planificat. Pentru persoanele care sunt considerate de către medici ca fiind expuse riscului de apariție a afecțiunilor astenice, cursurile de terapie neurometabolică se țin de două ori pe an (mai des în primăvară și toamnă). Adesea, la discreția medicului, sunt utilizate doar unele componente ale tratamentului neurometabolic, de exemplu, numai vitamine sau medicamente nootrope.

Pentru tratamentul sindromului nevrotic astenic, pot fi utilizate medicamente din grupul neurolepticelor, antidepresivelor și normotimicelor. Acestea sunt utilizate atunci când medicul vede schimbări biologice (tulburări ale sistemelor de neurotransmițători ai creierului).

Tratamentul medical al asteniei, precum și fizioterapia, nu este o metodă obligatorie de tratare a tulburărilor astenice. Numai după o examinare față în față, medicul ia o decizie cu privire la necesitatea utilizării terapiei farmaceutice pentru afecțiuni astenice. Medicamentul este o necesitate în tratamentul asteniei, dar ar trebui să fie moderat rezonabil.

Terapia cu lumină

Terapia cu lumină este utilizată în cazurile în care simptomele asteniei și simptomele nevrotice sunt cauzate de reacții afective sezoniere sau când tulburarea astenică este complicată de afecțiuni depresive. În terapia cu lumină, pacientul este plasat într-o cameră specială iluminată de lămpi special selectate. Cursurile de terapie cu lumină pot dura zeci de zile.
Terapia cu lumină este o metodă opțională de tratare a sindromului nevrotic astenic.

Tratamentul asteniei cu programe de reabilitare și recuperare

Unii experți, conform tradiției, atribuie terapia de reabilitare și recuperare a sindromului nevrotic astenic unui tip de psihoterapie, cu toate acestea, în această metodă de tratare a sindromului nevrotic astenic, pe lângă mecanismele psihoterapeutice, receptorii senzoriali (simțul mirosului, senzațiile tactile, percepția etc.) încep să funcționeze, să funcționeze factori climatici, fizici, sociali și alți factori. Prin urmare, terapia de călătorie este adesea recomandată pentru reabilitare și este chiar selectată ca o metodă separată de tratare a afecțiunilor astenice și nevrotice..

Numai un medic are dreptul să trimită o persoană într-o stare astenică sau astenico-nevrotică într-o călătorie, după ce a evaluat beneficiile și riscurile acestei metode în fiecare caz specific..

Dietoterapie pentru sindromul nevrotic astenic

Dieta pentru astenie. Dietoterapia sau terapia nutrițională este o metodă de asistență în care cantitatea și calitatea nutriției afectează mecanismele dezvoltării unei stări de boală. Dieta pentru tulburările astenice depinde de starea generală și de prezența bolilor concomitente. Principalele caracteristici ale terapiei dietetice pentru astenie: conținut crescut de alimente care conțin vitamine și proteine ​​în dietă. Uneori, în complexul de tratament, poate fi utilizat un astfel de tip de dietoterapie, precum postul.

Cu astenia, terapia cu diete nu poate fi principala metodă de tratare a asteniei, ci doar un auxiliar.

Exerciții de fizioterapie pentru sindromul nevrotic astenic

Exercițiile fizice în tratamentul asteniei sunt adesea foarte semnificative. În ciuda slăbirii aparente a pacienților în stare astenică, s-a observat că unele tipuri de activitate fizică au un efect terapeutic ridicat asupra severității simptomelor. Cele mai frecvente tipuri de exerciții de fizioterapie pentru tratamentul asteniei sunt atletismul și sporturile nautice..

Deși terapia exercițiilor este indicată pentru toate tipurile de astenie, din păcate, în practică, medicii rareori o prescriu..

Terapia ocupațională pentru tulburările astenice

Restaurarea sistemului nervos prin muncă este un tratament obișnuit pentru multe tulburări mentale și comportamentale. În condiții astenice, munca este recomandată cu o predominanță a activității fizice moderate și regulate asupra intelectuală.

Terapia ocupațională este o metodă opțională pentru tratarea asteniei și, în unele cazuri, poate avea contraindicații.

Recomandat pentru articol

Dacă simțiți afecțiuni tipice pentru sindromul astenic sunați la +7 495 135-44-02

Puteți afla mai multe despre tratamentul asteniei de la specialiștii Clinicilor pentru creier.