Tratamentul schizofreniei fără antipsihotice

Schizofrenia este o boală de care fiecare adult a auzit. Probabil, majoritatea oamenilor nu numai că au auzit, dar au întâlnit în mod repetat oameni care suferă de aceasta în viața lor - fie că este o rudă, un coleg, un coleg de casă sau doar o persoană pe care o întâlnești des pe stradă. Aproximativ 1% din populația adultă (cu vârsta de 18 ani și peste) suferă de schizofrenie și această valoare nu diferă semnificativ în diferite țări și culturi - acest lucru înseamnă că în țara noastră numărul acestor pacienți se apropie de 80.000 și că aproape fiecare dintre noi este înconjurat de suferind.

Semne de schizofrenie

Semnele clinice ale schizofreniei pot fi împărțite în trei grupe:

  • simptome negative;
  • simptome productive;
  • simptome cognitive.

Simptomele productive includ iluzii și halucinații, cele negative sunt exprimate în lipsa de voință, abulia, apatie, iar abaterile în gândire, percepția și atenția se deosebesc de semnele cognitive..

Simptome inițiale

  • încălcări ale funcției vorbirii, încetinirea vorbirii sau absența completă a acesteia;
  • concentrare scăzută a atenției;
  • distragere a atenției și neatenție;
  • incapacitatea și lipsa de dorință de a finaliza sarcini simple, care este asociată cu o completă lipsă de înțelegere a logicii și a sensului acestor sarcini;
  • rigiditatea emoțională și sărăcia;
  • apariția unor noi interese ciudate sau absența lor completă.

Cele mai frecvente semne

  • dezorganizarea proceselor de gândire;
  • tulburare de vorbire;
  • halucinații auditive, vizuale și tactile;
  • izolare socială;
  • apariția ideilor delirante;
  • reacții catatonice: îngheț în posturi ridicole urmate de agitație acută.

Cele mai caracteristice semne ale schizofreniei sunt halucinațiile auditive și pseudo-halucinațiile, manifestate în voci care sună în cap, ordonând ceva pacientului, amenințându-l, precum și idei delirante..

Clasificarea schizofreniei

Pe baza simptomelor clinice, DSM-4 distinge cinci tipuri de schizofrenie:

  • Schizofrenie paranoică - iluzii și halucinații în absența aplatizării emoționale, comportament dezorganizat și tulburări de gândire
  • Schizofrenie dezorganizată (schizofrenie hebefrenică) - sunt dezvăluite tulburări de gândire și aplatizare emoțională
  • Schizofrenia catatonică - predomină tulburările psihomotorii
  • Schizofrenia nediferențiată - sunt dezvăluite simptome psihotice care nu se încadrează în imaginea schizofreniei catatonice, hebefrenice sau paranoice.
  • Schizofrenie reziduală - se observă simptome ușoare pozitive.

Împreună cu cele enumerate, în ICD-10 se disting încă două tipuri de schizofrenie:

  • Schizofrenie simplă - se constată o progresie treptată a simptomelor negative în absența psihozelor acute
  • Depresia post-schizofrenică - apare după o exacerbare, caracterizată printr-o scădere susținută a dispoziției pe fondul simptomelor reziduale ușoare ale schizofreniei.

De ce se străduiesc să facă fără antipsihotice?

Istoria ne va spune cum va proceda schizofrenia fără antipsihotice. Înainte de apariția lor la începutul anilor '50 ai secolului al XX-lea, pacienții erau legați de paturi, ținute în camere cu bare la ferestre și erau tratați mai rău decât infractorii, chiar dacă nefericiții nu făceau nimic criminal. Tratamentul a fost adesea pe tot parcursul vieții sau incredibil de lung. Pacienții moderni care au încercat să meargă pe o cale alternativă, dacă sunt cu adevărat bolnavi, și nu cineva care a părăsit odată armata descoperindu-și diagnosticul, vorbesc despre câteva luni de mari suferințe.

Oamenii merg pe această cale din mai multe motive:

  • le este frică de psihiatrie ca atare - medici ucigași, ordonatori sadici, înfrângerea drepturilor;
  • se tem de efectele secundare ale antipsihoticelor - turtire și cârnați, capacitatea mentală scade;
  • teama că, mai devreme sau mai târziu, antipsihoticele din schizofrenie vor provoca o nouă psihoză - există opinia că, după 5-7 ani de administrare a antipsihoticelor, acestea încep să acționeze diferit, provocând forme mai severe de schizofrenie.

Psihoterapie

Impactul asupra psihicului prin metode psihoterapeutice: conversație, sugestie, relaxare, auto-exprimare creativă, antrenament, lecție de grup, psihoterapie individuală. Una dintre sarcini este formarea unei atitudini critice față de starea cuiva, față de boală; consolidarea încrederii în medic; îmbunătățirea comunicării cu mediul; refacerea activității sociale (studiu, muncă, familie etc.). Utilizat în toate etapele tratamentului schizofreniei.

Tratamentul hipnozei

Tratamentul schizofreniei cu hipnoză este o opțiune de terapie a comunicării. Esența sa constă în faptul că, în timpul unei ședințe de hipnoză, când o persoană este mai ușor de sugerat, un psihoterapeut îi oferă abilități comportamentale care ajută la controlul și depășirea bolii.

Schizofrenia este o boală mintală gravă, a cărei cauză este combătută fără succes de oamenii de știință din întreaga lume. Cu toate acestea, în ciuda tuturor realizărilor științei moderne, această boală rămâne un mister..

În prezent, există metode pentru tratamentul schizofreniei, incluzând o gamă largă de medicamente psihotrope (care acționează asupra psihicului) și combinațiile acestora, permițând tratamentul luând în considerare toate caracteristicile simptomelor și evoluția psihozei..

Diagnosticul schizofreniei

Diagnosticul schizofreniei se efectuează la acei pacienți care prezintă simptomele corespunzătoare. Specialistul efectuează un examen clinic. În prezent nu există teste specifice pentru diagnosticarea schizofreniei. Prin urmare, medicul folosește o varietate de tehnici de cercetare, cum ar fi raze X. Testele de sânge de laborator sunt, de asemenea, efectuate pentru a exclude complet prezența unei boli fizice la o persoană care provoacă astfel de simptome. În absența unor motive fizice care provoacă astfel de simptome, pacientul este trimis pentru examinare ulterioară de către un psihiatru sau psiholog. Specialiștii cu profil îngust pentru a evalua starea pacientului utilizează diferite programe de evaluare, teste psihologice și, de asemenea, realizează interviuri special concepute pentru un astfel de diagnostic..

Pentru a diagnostica schizofrenia, medicul evaluează și durata simptomelor. Deci, dacă o persoană are simptomele descrise mai sus, observate timp de cel puțin șase luni, este diagnosticată cu schizofrenie. Este foarte important ca diagnosticul să fie efectuat de un specialist cu experiență și să abordeze acest proces într-o manieră versatilă, deoarece există posibilitatea unui diagnostic incorect..

Tipuri de prognoză

Datorită varietății largi de forme și tipuri de tulburare, cursului său eterogen, întrerupt de remisii, în unele cazuri stabil în psihiatrie, tratamentul schizofreniei oferă 4 tipuri de prognostic:

  • Prognosticul general depinde de debutul celei de-a treia etape a psihozei și de caracteristicile acesteia..
  • Prognoza socială și de muncă.
  • Prezicerea riscului de omucidere și sinucidere.
  • Prognosticul eficacității tratamentului.

Prognosticul cursului psihozei este influențat de o serie de factori, inclusiv:

  • Podea. A fi bărbat este considerat un factor nefavorabil.
  • Prezența patologiilor organice.
  • Ereditate.
  • Accentuarea caracterului schizoid, manifestată înainte de debutul psihozei.
  • Un început murdar este un factor negativ.
  • A avea halucinații este un factor negativ.
  • Sensibilitate la tratamentele utilizate.
  • Atacurile frecvente sunt un semn rău.

Socioterapie

O persoană cu schizofrenie se găsește adesea în izolare socială. Pe de o parte, comportamentul său poate provoca frică și respingere la persoanele din jur, pe de altă parte, pacientul însuși refuză adesea să comunice, concentrându-se asupra propriilor sentimente, plonjând în depresie etc..

De aceea, tratamentul schizofreniei ar trebui să se bazeze și pe socioterapie, care poate restabili abilitățile sociale pierdute ale pacientului. Socioterapia vizează de obicei învățarea unei persoane să ducă o viață normală, să stabilească comunicarea cu prietenii și familia.

În același timp, ajutorul psihoterapeutic este adesea necesar de către rudele unei persoane cu schizofrenie. Psihoterapia comportamentală a familiei devine parte a socioterapiei, ajută membrii familiei să accepte diagnosticul pacientului, să înțeleagă cum să trăiască, să se adapteze, să remedieze relațiile de familie rupte și conexiunile.

Tratamentul psihozei rezistente la medicamente

Dacă medicamentele sunt ineficiente în oprirea unui atac de schizofrenie, atunci când o persoană are rezistență la acestea (cum ar fi bacteriile la antibiotice), acestea recurg la următoarele metode:

  • Terapie electroconvulsiva;
  • Terapia cu insulinom;
  • Hipotermie craniocerebrală;
  • Terapia laterală;
  • Detoxifiere.

Terapia cu insulinom

Tratamentul cu insulină, sau mai bine zis comă de insulină, sau comă glicoglicemiantă, este una dintre metodele de tratare a schizofreniei prin administrarea de doze mari de insulină, care determină o comă hipoglicemiantă artificială.

Principalele indicații pentru o astfel de terapie sunt formele hebefrenice și catatonice de schizofrenie, cu un sindrom halucinator-delirant pronunțat. TIC are în mare măsură un efect antidepresiv, reduce sărăcirea emoțională și volitivă și reduce fenomenele de autism. Utilizarea sa este indicată în special în cazurile în care pacientul nu poate, din niciun motiv, să ia antipsihotice și antidepresive..

Cu toate acestea, în practica medicală, au existat cazuri când utilizarea acestei terapii pentru schizofrenie simplă a dus la o înrăutățire semnificativă a bolii în locul îmbunătățirii așteptate..

Tratamente noi

Una dintre metode este numirea citolizinelor. Aceste substanțe aparțin grupului de glicoproteine ​​care controlează procesele care au loc în organism la nivel intercelular. Modulează procesele inflamatorii și autoimune, asigură comunicarea între celulele sistemului nervos central și imunitar, îmbunătățesc regenerarea țesuturilor și a celulelor creierului, ceea ce implică refacerea lor.

Se folosește și metoda psihoterapiei. Această metodă se bazează pe valoarea terapeutică a comunicării. Se înțelege că pacientul trebuie să urmeze un curs de psihanaliză. Metoda va fi eficientă dacă psihiatrul este foarte calificat. În orice caz, rudele ar trebui să înțeleagă că schizofrenia este o boală cronică foarte gravă care nu trebuie în niciun caz ignorată sau încercată să facă față fără implicarea psihiatrilor. Dimpotrivă, cu cât pacientul primește mai repede asistență calificată pe baza unei abordări individuale, cu atât mai repede va putea reveni la o stare adecvată..

Unde este tratată schizofrenia??

Tratamentul pentru schizofrenie trebuie să fie cuprinzător. Într-o stare de psihoză acută, cel mai bine este ca pacientul să fie sub supravegherea deplină a specialiștilor dintr-un spital de psihiatrie. Medicii știu cum să scape de simptomele halucinante și delirante, de sindromul de schizofrenie febrilă și să protejeze pacientul de rănile pe care le poate provoca lui însuși și celorlalți. Dar asta nu înseamnă că schizofrenia trebuie tratată întotdeauna într-un spital. Un număr mare de persoane înregistrate într-un dispensar neuropsihiatric cu diagnostic de F20 poate fi bine tratat acasă sau în ambulatoriu..

Principala condiție pentru o terapie de succes este examinarea periodică de către un psihiatru. El ar trebui să poată ajusta doza de medicamente, să schimbe un medicament cu altul sau să prescrie psihoterapie.

Intrări conexe:

  1. Psihoza alcoolică. Simptome și tratamentPsihoza alcoolică este o tulburare mentală rezultată din prelungire.
  2. Ce sunt tulburările depresiveDepresia este o boală mentală caracterizată printr-o scădere persistentă a dispoziției (mai mult de două.
  3. Tulburarea de panică și planificarea sarciniiUn atac de panică este un atac acut de anxietate și frică fără cauză..
  4. Tulburare de hiperactivitate cu deficit de atențieTulburarea cu deficit de atenție (ADD) este imaturitatea biologică a creierului. Cum.

Autor: Levio Meshi

Doctor cu 36 de ani de experiență. Bloggerul medical Levio Meshi. Revizuirea constantă a subiectelor arzătoare în psihiatrie, psihoterapie, dependențe. Chirurgie, oncologie și terapie. Convorbiri cu medici de frunte. Recenzii ale clinicilor și ale medicilor acestora. Materiale utile pentru auto-medicare și rezolvarea problemelor de sănătate. Vizualizați toate intrările lui Levio Meshi

Tratamentul schizofreniei fără antipsihotice: 1 comentariu

Am și o formă ușoară de schizofrenie, dar pentru mine aceasta nu este deloc o problemă. Starea mea este destul de adecvată, mă ajută să scriu cărți și să mă dezvolt într-o nișă creativă. Poate că nu toată schizofrenia are nevoie de tratament.

Cât sunt tratați oamenii nebuni. 1.1 - Farmacoterapie: elemente de bază și schizofrenie

Buna% username%!

Acest articol este o continuare logică a postului dedicat diagnosticului patopsihologic. În aceasta, voi încerca să spun într-un limbaj accesibil despre principalele grupe de medicamente farmacologice utilizate pentru tratarea bolilor mintale, precum și despre mecanismele, structurile și componentele creierului uman care sunt implicate în acest proces..

Disclaimer: Nu sunt psihiatru, ci psihopat. Am testat drogurile tuturor acestor grupuri pe mine și le-am observat acțiunile (când stăteam întins într-un spital de psihiatrie). În plus, am ceva experiență în selectarea unei farmacii, dar nu am educație formală în acest domeniu. În această privință, precum și faptul că stabilirea unui diagnostic bazat pe articole științifice este un lucru extrem de greșit la bază, vreau să-l avertizez pe cititor că, înainte de a accepta ceva din cele descrise aici, este necesar să se consulte un specialist. Dacă sudorii adevărați intră în post și justifică incorectitudinea tezelor enunțate, mă voi bucura doar.

Dacă cele de mai sus nu vă sperie, vă propun să vă aruncați în lumea fascinantă a psihofarmacologiei. Sunt multe scrisori și poze în postare, te avertizez imediat.

Creierul și structura sa în contextul psihofarmacologiei

Înainte de a vorbi despre metodele farmacologice de tratare a bolilor mintale, este necesar să se ia în considerare unele aspecte ale structurii și funcționării creierului uman - doar pentru ca materialul suplimentar să fie clar..

Neuroni și glia

Cel mai probabil, toți cei prezenți știu că creierul este format din neuroni și neuroglie (celule speciale care îndeplinesc o serie de funcții - trofice, structurale, secretorii, reglatoare și protectoare [1, 3]) - primele sunt principalul obiect al interesului nostru, cel din urmă nu este atât de important pentru acest articol, deoarece cea mai mare parte a farmacologiei moderne nu are un efect semnificativ asupra acesteia (mai exact, are doar în contextul efectelor secundare).

Neuronii arată astfel:

Iar celulele gliale sunt astfel:

Contrar credinței populare, celulele gliale sunt destul de implicate în transmiterea impulsurilor nervoase [1], cel puțin indirect - prin influențarea formării sinapselor (despre ele - mai jos), cu toate acestea, toate medicamentele cunoscute de noi nu afectează celulele și funcțiile sale, ci neuroni și comunicarea dintre ei [4].

Luați în considerare un model aproximativ al structurii unui neuron:

Ne interesează dendritele - procese prin care un neuron primește mesaje de la semenii săi [6] (aproximativ vorbind, o intrare a unui neuron) și un axon - un proces prin care un neuron își transmite mesajul (adică „ieșirea” sa) [6].

De ce este asta? Deoarece sunt direct legate de semnalele pe care neuronii le transmit reciproc și, în aceste semnale, întreaga „viață mentală” a unei persoane (bine, aproape toate) este criptată: gândurile, amintirile, credințele, preferințele sale etc., inclusiv, desigur, ceea ce este considerat o manifestare a bolii mintale - concepte delirante, halucinații etc. [4].

Astfel, sarcina de tratare a bolilor mintale este redusă (în cadrul abordării biologice, care stă la baza acestui articol, vom vorbi despre alții separat) la sarcina de a modifica parametrii de transmitere a semnalului între neuroni și evenimentele care apar în neuroni înșiși în legătură cu acest lucru. transmisie [4]. Desigur, nu o schimbare arbitrară, ci dirijată și controlată.

Sinapse

Apoi, ar trebui să luăm în considerare sinapsa - conexiunea a doi neuroni. Este important pentru noi, deoarece în sinapse are loc transmiterea impulsurilor nervoase [6], care, așa cum s-a menționat mai sus, determină, printre altele, dacă un subiect dat va fi bolnav mintal sau nu. Conceptual, o sinapsă arată astfel:

În primul rând, ar trebui spus că sinapsele sunt de două tipuri - chimice și electrice (există și mixte, dar nu sunt atât de interesante pentru noi) [7]. În primul, semnalul de la un neuron la altul este transmis prin eliberarea anumitor substanțe (neurotransmițători sau neurotransmițători, în funcție de traducerea pe care o preferați) în spațiul interneuronal (așa-numita fanta sinaptică) și, în al doilea rând, direct, ca în contactul firelor, - curentul curge de la un neuron la altul.

Suntem interesați de sinapsele chimice, deoarece toate medicamentele cunoscute și utilizate în psihiatrie lucrează cu ele [4]. De fapt, ele interferează cu procesul de transmitere a semnalului pentru a-l schimba în așa fel încât să reducă manifestările bolii. Prin urmare, va trebui mai întâi să luăm în considerare modul în care acest semnal este transmis într-un mod natural, fără medicamente, apoi să stabilim ce schimbări patologice în acest proces au loc în timpul bolii și abia apoi să studiem modalitățile de modificare a acestuia..

Transmiterea semnalului între neuroni

Înainte de a trece direct la descrierea mecanismului de transmisie a semnalului, vom face două rezerve importante: în primul rând, luăm în considerare doar aici sinapsele chimice și, în al doilea rând, oferim o descriere foarte simplificată a acestui proces, deoarece volumul articolului este limitat.

Deci, totul începe cu un impuls care este trimis de primul neuron (se numește presinaptic deoarece este „în fața” fantei sinaptice). Un impuls electric rulează de-a lungul axonului și trimite un semnal că un anumit număr de molecule ale neurotransmițătorului corespunzător ar trebui să fie eliberate din vezicule (recipiente speciale în care este stocat neurotransmițătorul) în fanta sinaptică. [4,6]

Odată ajuns în fanta sinaptică, neurotransmițătorul (mesagerul primar) se leagă de receptorii neuronului postsinaptic (adică „al doilea” situat „în spatele fantei sinaptice”) neuron. [4,6].

În plus, în neuronul postsinaptic, procesul de transmitere ulterioară a mesajului este declanșat printr-un mesager secundar - o moleculă specială de semnalizare intracelulară eliberată de neuronul postsinaptic ca răspuns la activarea receptorului postsinaptic (mai multe despre receptori - mai jos). Mesagerul secundar instruiește neuronul postsinaptic să-și schimbe fluxurile ionice, să propage sau să inhibe impulsurile electrice neuronale, să fosforileze proteinele intracelulare și să efectueze multe alte acțiuni [4].

Toate acestea duc în cele din urmă la faptul că în nucleul neuronului postsinaptic, expresia anumitor gene este activată sau dezactivată [4,8]. După o schimbare a expresiei genice, se declanșează o cascadă secundară de evenimente în neuronul postsinaptic. Multe dintre ele nu au fost studiate pe deplin [4]. Dar în sensul acestui articol, este suficient să spunem că acest lucru duce (sau nu duce) la generarea unui impuls în acest neuron și la transmiterea ulterioară a informațiilor.

Receptorii

Un receptor este o moleculă specială care se află pe suprafața membranei neuronale și reacționează prin schimbarea configurației spațiale la atașarea unei anumite substanțe (neurotransmițător) la aceasta [9]. Substanța care activează un anumit receptor se numește ligand.

Trucul receptorilor este selectivitatea lor. De exemplu, receptorul serotoninei nu răspunde la dopamină și invers. Acest lucru face posibilă distincția între semnale date de diferiți neuroni. Mai ales având în vedere că neurotransmițătorul poate „curge” liber din fanta sinaptică și se poate răspândi în zona adiacentă [4].

Receptorii sunt (și acest lucru este important pentru noi) nu numai postsinaptici (adică situați pe membrana celui de-al doilea neuron), ci și presinaptici (adică localizați pe membrana primului neuron). De ce sunt acolo? Pentru a organiza feedback-ul: neuronul însuși răspunde la propriul său neurotransmițător. Acesta este un truc destul de interesant, mai ales având în vedere că receptorii unui ligand pot influența eliberarea altuia (un exemplu va fi dat mai jos) [4].

Neurotransmițători

Neurotransmițătorii (sau neurotransmițători) sunt chiar substanțele cu care are loc transmiterea semnalului într-o sinapsă chimică. Există destul de multe dintre ele, cele mai faimoase și interesante pentru noi sunt serotonina, norepinefrina și dopamina..

Un exemplu de enumerare [incompletă] a neurotransmițătorilor, defalcați în grupuri în funcție de structura lor chimică, este prezentat mai jos [4]:

Psihonauții au o vorbă grozavă despre acest subiect: dacă ar exista un receptor, dar ar exista un ligand.

Trebuie să ne amintim despre neurotransmițători că sunt produși de un neuron presinaptic și transmit un mesaj postsinaptic prin legarea la receptorii săi.

Agoniști, antagoniști și agoniști inversi

Conform principiului acțiunii asupra receptorilor, substanțele pot fi împărțite în trei (bine, patru, dar cele care nu afectează receptorul nu sunt interesante pentru noi, deci trei) grupuri: agoniști, antagoniști și agoniști inversi [4].

Agoniștii sunt cel mai ușor de înțeles. Se leagă de receptor și declanșează răspunsul acestuia. În textul de mai sus, când s-a discutat că neurotransmițătorul se leagă de receptorul postsinaptic, acesta (neurotransmițătorul) a acționat exact ca un agonist.

Un antagonist este un ligand care se leagă de un receptor și îl „dezactivează”. În timp ce receptorul este ocupat de antagonist, agonistul nu se poate „atașa” la acesta și, în consecință, mesajul nu poate trece.

Un agonist invers este o substanță care, prin legarea la un receptor, produce efecte fiziologice opuse celor ale unui agonist. De asemenea, se pare, nu este greu de înțeles.

Și există, de asemenea, agoniști și antagoniști parțiali - aceștia acționează la fel ca cei plini, dar mai slabi.

O consecință importantă: dacă folosim un antagonist al unui anumit receptor și apoi creștem cantitatea de neurotransmițător, atunci în unele cazuri antagonismul va fi „anulat”. Dimpotrivă, dacă reducem pur și simplu cantitatea de neurotransmițător, efectul va fi ca și cum am aplica antagonistul adecvat. Vom avea nevoie de această consecință în continuare - atunci când vom discuta despre antipsihotice atipice..

Recaptarea neurotransmițătorilor

Dar asta nu este tot. Pentru unii neurotransmițători, mecanismul așa-numitului. reuptake [10]: după intrarea în fanta sinaptică și transmiterea mesajului, neurotransmițătorul se întoarce înapoi la veziculă folosind o moleculă de transport specială. Acest lucru a fost făcut pentru a economisi neurotransmițătorul și pentru a controla cantitatea acestuia în fanta sinaptică..

Pentru fiecare neurotransmițător (mai precis, pentru fiecare dintre cele supuse recaptării) există o moleculă - un transportor: SERT pentru serotonină, DAT - pentru dopamină etc..

Trebuie remarcat faptul că mecanismul de recaptare este selectiv - transportorul nu poate captura o „moleculă străină”.

Modulație alosterică

Esența acestui fenomen poate fi exprimată după cum urmează [4]: ​​unii receptori sunt capabili să interacționeze nu numai cu un ligand, ci cu două substanțe. În acest caz, primul este „de bază” și funcționează fără cel de-al doilea, iar al doilea afectează receptorul numai împreună cu primul, scăzând (inhibarea alosterică) sau crescând (activarea alosterică) intensitatea răspunsului.

- Trebuie remarcat faptul că activitatea creierului descrisă aici este foarte simplificată și, de fapt, totul este mult mai complicat acolo..

Bolile mintale și tratamentul acestora

Principiile psihofarmaciei

Deci, am examinat etapele principale ale transmiterii unui impuls nervos de la un neuron la altul. Acum putem discuta despre mecanismele de lucru ale medicamentelor psihofarmacologice în general [4].

Ce putem face cu aceste medicamente? Multe lucruri, de fapt. În primul rând, medicamentul poate acționa ca un agonist direct (dopaminomimetice) sau antagonist (antipsihotic) al receptorilor corespunzători.

În al doilea rând, poate acționa ca un inhibitor (SSRI este o clasă de antidepresive) sau ca un invertor (amfetamină) al procesului de recaptare a neurotransmițătorilor. În primul caz, neurotransmițătorul nu va fi îndepărtat din fanta sinaptică; în al doilea, sistemul de recaptare „se întoarce la 180 de grade” și, în loc să tragă neurotransmițătorul în vezicule, începe să-l elibereze din acestea în fanta sinaptică..

În al treilea rând, este posibil să se influențeze sistemul mediatorilor secundari (conform unor date, unele normotimici funcționează în acest fel) prin schimbarea cascadei de evenimente în neuronul receptor (postsinaptic).

În al patrulea rând, puteți acționa asupra receptorului presinaptic, îl puteți bloca, dezactivând astfel mecanismul de feedback negativ și crescând cantitatea de neurotransmițător din fanta sinaptică (unele antidepresive și antipsihotice atipice).

În al cincilea rând, mecanismul modulației alosterice poate fi activat și acțiunea neurotransmițătorilor corespunzători poate fi îmbunătățită sau slăbită..

Și, în sfârșit, în al șaselea rând, este posibil să influențăm expresia genelor. Nu suntem conștienți de niciun medicament în care acest mecanism ar fi principalul, dar, de exemplu, valproații au această proprietate [11].

Schizofrenie

„Boli mintale în mod implicit” în spitalele noastre psihiatrice (profitând de această ocazie, salutăm LS și alți psihiatri obișnuiți să o îmbrace, fără să înțeleagă, pentru toată lumea), atât de bine-cunoscut încât a devenit un blestem (amintiți-vă toate acestea „el este nebun” și „ esti nebun ").

Un videoclip scurt, suficient de plauzibil, care vă permite să priviți în interiorul percepției schizofrenice:

Pe scurt, se manifestă în două aspecte: simptome negative și productive [12]. Simptomatologia productivă este atunci când psihicul începe să producă ceea ce în mod normal nu ar trebui să producă: halucinații, idei de relații, delir.

Exemple? Autorul, de exemplu, vede deseori pisici inexistente. Un pacient cu care s-a întâmplat să lucreze s-a simțit de parcă ar fi „futut pentru vise”. Un altul credea că doar intrigile FSB l-au împiedicat să primească o recompensă pentru încălcarea algoritmului RSA. Al treilea a crezut că insidiosul chinez a pus heroină în marijuana pentru a-l face dependent de droguri. În literatură, există un caz popular în care pacientul credea că câinii îl priveau și râdeau de corpul său fragil [13]..

Simptomatologia negativă este opusă, atunci când psihicul nu produce ceea ce ar trebui. Aceasta include declinul volitiv (pacientul nu se poate forța să se spele sau chiar să mănânce), aplatizarea emoțională (pacientul este incapabil să exprime emoțiile, pare insensibil) și declinul intelectual..

Să facem o rezervare că aici prin schizofrenie ne referim nu numai, de fapt, la F20, ci la întregul spectru al tulburărilor F2X de tip schizofrenic, poate, cu excepția schizoafectivului (F25), care în unele cazuri este mai aproape de tulburările afective (mai multe despre ele mai târziu).

Există destul de multe ipoteze cu privire la cauzele schizofreniei [4,13]: traiectoria confuză a vieții psihanaliștilor, încălcarea regulilor de abstractizare și context (teoria lui Bateson), invazia entităților transpersonale ale lui Grof, întreruperea transmiterii dopaminergice etc..

În cadrul acestui articol, îl vom lua în considerare pe acesta din urmă, deoarece majoritatea medicamentelor utilizate pe scară largă în psihiatrie afectează exact sistemul dopaminic (bine și sistemul serotoninei, dar acestea sunt subtilități).

Deci, în creierul nostru există un corp negru (Substantia nigra) - o acumulare de corpuri de dopamină (adică cei care folosesc dopamina ca mijloc de transmitere a informației) neuroni. De acolo, axonii acestor neuroni se întind spre diferite zone ale creierului, formând așa-numitele. căi dopaminergice: mezocorticale, mezolimbice, nigrostriale și tuberoinfundibulare [4].

Să luăm în considerare legătura lor cu manifestările schizofreniei. Cea mai interesantă pentru noi va fi calea dopaminei mezolimbice care leagă zona tegmentală a creierului mediu și substanța neagră cu diferite structuri ale sistemului limbic. De asemenea, este proiectat indirect pe cortexul frontal și hipotalamus. În mod normal, joacă un rol important în mecanismele de învățare, recompensă, memorie și emoție [4].

S-a constatat că medicamentele care cresc transmisia dopaminergică pe această cale duc la simptome psihotice (iluzii, halucinații - simptome pozitive). Pe de altă parte, medicamentele care scad nivelurile de dopamină în aceste zone au capacitatea de a ameliora aceste simptome. Un fapt interesant: psihozele cauzate de abuzul sistematic de stimulente - cocaină, amfetamină etc., pot fi practic indistincte de psihozele schizofrenice în ceea ce privește manifestările externe [4].

În plus, s-a stabilit o legătură între activitatea excesivă de transmitere a impulsurilor în această cale și agresivitatea pacienților în psihoză..

Calea mezocorticală este, de asemenea, foarte interesantă pentru noi, dar dintr-un motiv diferit. Conectează zona tegmentală ventrală a creierului mediu cu lobul frontal al cortexului cerebral, în principal cu cortexul prefrontal și joacă un rol important în procesele de motivație, planificare și răspuns emoțional.

S-a stabilit [4] că o scădere a nivelurilor de dopamină în această cale este asociată cu simptome negative ale schizofreniei: aplatizarea afectului, sărăcirea vieții emoționale, tulburări de vorbire și, probabil, o scădere a inteligenței.

Și iată un lucru interesant: cu schizofrenie, într-o cale (mezolimbică) este necesar să se reducă nivelul de dopamină, iar în cealaltă (mezocortical) - să crească [4]. Trebuie spus că psihofarmacologia modernă a rezolvat parțial această problemă, în continuare vom explica exact cum, dar deocamdată vom lua în considerare pe scurt cele două moduri rămase în contextul întrebării care ne interesează.

Calea nigrostriatală, care leagă substanța neagră și zona tegmentală ventrală a creierului mediu cu striatul, participă la inițierea activității motorii, fiind parte a unui sistem numit bucla motorie a ganglionilor bazali. Ne interesează acest lucru, deoarece deficitul de dopamină în această cale determină acatisie (neliniște) - o afecțiune în care pacientul are o nevoie compulsivă (irezistibilă) de a se mișca: este literalmente incapabil să stea nemișcat [4]. Iată un videoclip al procesului:

În sine, acatisia nu este un simptom al schizofreniei, dar este asociată cu aceasta - acesta este un efect secundar destul de comun al medicamentelor anti-schizofrenice (cred că logica este clară: medicamentele încearcă să reducă nivelul de dopamină pe calea mezolimbică și scade în calea nigrostriatală). Și apoi există așa ceva ca diskinezia indusă de neuroleptic - mișcări patologice ale grupurilor musculare arbitrare („răsuciri”). Și ea este pe YouTube:

Și, în cele din urmă, calea tuberoinfundibulară, formată din nucleul arcuat neuromuscular dopaminergic al hipotalamusului mediobasal, proiectându-și axonii în eminența mediană. Dopamina eliberată de aceștia reglează secreția de prolactină de către glanda pituitară anterioară [4]. Ne interesează acest lucru în măsura în care multe medicamente antipsihotice duc la creșterea nivelului de prolactină, ceea ce este deosebit de important pentru femei: ciclul menstrual al acestora devine dezordonat și alăptarea poate începe.

Antipsihotice (alias antipsihotice)


În general, această clasă de medicamente este utilizată nu numai pentru tratarea schizofreniei, ci sunt asociate cu aceasta. Istoric împărțit în două grupuri mari - tipic și atipic.

Antipsihoticele tipice includ medicamente atât de cunoscute precum haloperidol, clorpromazină („Aminazină”), trifluoperazină („Triftazin”). Strict vorbind, antipsihoticele, adică medicamentele care cauzează neurolepsie - o stare de scădere semnificativă a activității motorii și mentale, aplatizarea emoțională și indiferența față de ceea ce se întâmplă, sunt doar medicamente din acest grup. „Antipsihoticele” mai noi, atipice, sunt numite mai corect antipsihotice, dar nimeni nu-l deranjează cu adevărat.

Principalul mecanism de acțiune al acestor medicamente este de a bloca receptorii dopaminergici postsinaptici (în principal D2) [4,14]. Din mecanismul descris mai sus pentru debutul schizofreniei, este clar pe ce se bazează efectul terapeutic al acestor medicamente: ele blochează receptorii din calea mezolimbică (amintiți-vă că antagoniștii receptorilor fac acești receptori inactivi, ca urmare a căror semnal încetează să mai fie transmis de la un neuron la altul).

Singurul lucru rău este că antipsihoticele tipice nu se limitează la acționarea asupra căii mezolimbice, blocând și receptorii D2 din calea mezocorticală, ceea ce duce la agravarea simptomelor negative (amintiți-vă că acestea se manifestă tocmai din cauza transmiterii dopaminergice insuficiente în această cale) [4] ]. Adică, de fapt, funcționează conform principiului cunoscut în rândul oamenilor: „noi tratăm un lucru, îl paralizăm pe celălalt”.

Și dacă considerăm că combinația de simptome productive și negative în schizofrenie nu este neobișnuită, atunci totul devine complet trist (simptomele negative, toate celelalte lucruri fiind egale, înseamnă un prognostic pe termen lung mai puțin favorabil decât cele productive). Pentru a reduce consecințele nedorite ale administrării de antipsihotice, se utilizează medicamente corective speciale, dintre care cel mai faimos este trihexifenidil („Ciclodol”).

În general, din experiența noastră, este dificil să distingem o persoană care are simptome negative severe ale schizofreniei de un pacient „plictisit” de antipsihotice..

Diferențele nu sunt vizibile, nu numai vizual sau în timpul comunicării, ci și prin teste. Se întâmplă adesea că înlocuirea unui antipsihotic tipic cu un medicament mai modern reduce severitatea deficitului intelectual, declinul volitiv, aplatizarea emoțională și alte simptome negative.

Dar acest lucru nu este deloc rău, ceea ce se poate spune despre aceste medicamente. Deoarece blochează receptorii D2 absolut peste tot, incl. în calea nigrostrială, acestea sunt cauza unor fenomene precum acatisia ("neliniște") și diskinezia ("răsucirea") [4].

Și aproape toate medicamentele din acest grup duc la o creștere a nivelului de prolactină, cu toate consecințele care urmează (gee-gee, Beavis, joc de cuvinte).

Acestea sunt pastilele. Mai mult, acestea sunt cele mai populare medicamente la alegere în spitalele de psihiatrie, cel puțin în regiunea noastră. De ce? Există două motive pentru aceasta..

Primul este destul de rațional: vă permit perfect să ameliorați starea de psihoză acută [4]. Dacă pacientul este agresiv, în agitație, vede voci și aude extratereștri, aleargă după membrii familiei cu un topor etc., atunci o injecție cu haloperidol dătător de viață (sau un alt medicament din acest grup) îl poate aduce într-o stare adecvată, dacă nu pentru conversație, atunci pentru transportul la locul potrivit mult mai rapid decât drogurile mai moderne. Nu întotdeauna, dar aceasta este tendința.

Al doilea motiv este o lipsă banală de finanțare. De multe ori se întâmplă ca un psihiatru să fie fericit să prescrie un fel de aripiprazol, dar pur și simplu nu există și nu va fi niciodată într-o trusă de prim ajutor a spitalului, deoarece este destul de scump.

Ei bine, și trebuie spus separat: dacă psihiatrul tău ți-a prescris un antipsihotic tipic, nu te grăbi să-l sfătuiești - uneori pot fi cu adevărat cea mai bună alegere. Dar luarea în considerare a acestor subtilități este deja dincolo de scopul acestui articol..

Acum să vorbim despre antipsihotice atipice (sunt pur și simplu „atipice”). Reprezentanții tipici ai grupului de antipsihotice atipice sunt quetiapina, olanzapina, risperidona etc..

După cum s-a menționat mai sus, principala problemă cu antipsihoticele tipice este că acestea blochează în mod egal transmisia dopaminergică în toate cele patru căi de dopamină, în timp ce în mod ideal trebuie să o blocăm într-una singură, într-una - dimpotrivă, să îmbunătățim și în celelalte două dacă este posibil, nu atingeți.

Atipurile rezolvă parțial această problemă [4]. Din punct de vedere al farmacologiei, aceștia sunt antagoniști ai receptorilor dopaminei și ai serotoninei. După cum puteți vedea, serotonina a fost adăugată aici, ceea ce nu era în descrierea schizofreniei în sine (cititorul cu un asterisc știe despre rolul receptorilor 5-HT-2A, dar am decis să nu complicăm imaginea).

Faptul este că serotonina inhibă eliberarea de dopamină, iar natura acestei inhibiții diferă în toate cele patru căi ale dopaminei. Astfel, influențând serotonina, putem influența dopamina (indirect). Să încercăm să ne dăm seama.

Dopamina (adică cele care transmit informații folosind dopamină) au un receptor de serotonină postsinaptic, prin activarea căruia, putem reduce eliberarea de dopamină. De fapt, funcționează ca un comutator: prin stimularea receptorului de serotonină (5-HT-2A), inhibăm eliberarea de dopamină în fanta sinaptică. De asemenea, inversul este adevărat: blocând receptorul serotoninei (5-HT-2A), creștem eliberarea de dopamină. Acestea. îi contracarăm antagonismul.

Este important să înțelegem aici: atipicii acționează simultan în direcții opuse: reduc transmisia dopaminergică prin antagonizarea receptorilor D2-dopamină și o cresc prin blocarea receptorilor 5-HT-2A-serotoninei. Ce acțiune „câștigă” depinde de numărul de receptori 5-HT-2ª [4].

Din fericire, cea mai mică dintre ele se află pe calea mezolimbică. Aceasta înseamnă că antagonismul receptorilor D2 „câștigă” acolo și transmisia dopaminergică scade, ceea ce avem nevoie, deoarece acest lucru duce la o scădere a simptomelor productive.

În calea nigrostrială (care este responsabilă de diskinezie și acatizie), o eliberare suplimentară de dopamină prin blocarea receptorilor de serotonină 5-HT-2A compensează acțiunea atipicilor ca agoniști ai receptorilor D2.

În calea mezocorticală, receptorii serotoninei sunt localizați cu o densitate mai mare decât receptorii dopaminei, astfel încât atipicii acționează aici pentru a crește transmisia dopaminergică, ceea ce ne trebuie, deoarece acest lucru ne permite să luptăm împotriva simptomelor negative. Din nou, natura însăși pare să se joace împreună cu noi.

Un fapt interesant despre atipici este că, de fapt, victoria unei acțiuni asupra alteia (creșterea transmisiei dopaminergice asupra scăderii acesteia sau invers) depinde nu numai de calea pe care o vorbim, ci și de doza de medicament. Prin urmare, aceștia (atipici) au o dependență foarte puternică de efectul clinic de doza de medicament [4].

În cele din urmă, cele mai interesante sunt a treia generație atipică - aripiprazol și bifenprux..

Sunt interesante prin faptul că au simultan proprietăți de agoniști parțiali și antagoniști ai receptorilor dopaminei (D2) și serotoninei (5-HT-1A) [15]. Ce proprietăți ale medicamentului se vor manifesta depinde de doză și de prezența și cantitatea neurotransmițătorului..

Acest lucru face ca profilul farmacologic al acestor medicamente să fie unic: dacă există puțină dopamină, acestea funcționează ca un activator al transmiterii dopaminergice și, dacă este instantaneu, atunci ca inhibitor.

Experienta personala. În loc de o concluzie

O revizuire a antipsihoticelor ar fi incompletă fără o descriere a experienței personale cu acest grup de medicamente. În continuare, voi vorbi pe scurt despre cum a fost. Vă rugăm să nu o luați ca ghid de acțiune, deoarece selectarea unei psihofarmacii este un proces individual și ar trebui să fie efectuată sub îndrumarea unui specialist.

Quetiapina - a luat pentru ameliorarea episoadelor maniacale. Se descurcă perfect cu această sarcină, dar nu mi-a plăcut în mod constant: aplatizarea emoțională era prea pronunțată și îmi doream foarte mult să dorm. Îl folosesc din când în când pentru a scăpa de realitate în cazul unor evenimente semnificative emoțional pe care nu le pot suporta și ca o plasă de siguranță atunci când iau% ROSKOMNADZOR%.

Clorpromazină („Aminazin”) - nu mi-a plăcut deloc. Nu elimină deloc tulburările de gândire, sedează foarte puternic, scurtează lanțurile asociative, interferează cu gândirea. Nu ajută la nimic, doar îl înrăutățește.

Amisulpride. Efectul este dependent de doză. 400 mg / zi senzații - ca și cum ai locui într-un bazin de glicerină: mișcările sunt lente, simți fizic rezistență la aer, realitatea este înnorată. Este imposibil să gândești, să exprimi și emoții. La 50 mg - te activezi, crezi cu ușurință, tulburările de gândire sunt mult mai puțin pronunțate.

Aripiprazol. Acum scriu acest articol (în combinație cu alte medicamente), la care nici măcar nu am putut visa.

- Articolul este deja destul de mare, așa că vom vorbi despre tratamentul tulburărilor afective (depresie, manie), TOC, GAD și așa mai departe în articolul următor, dacă acest subiect va fi de interes pentru comunitate deloc.

Tratamentul schizofreniei fără antipsihotice

Pilonul principal al tratamentului tradițional pentru majoritatea formelor de schizofrenie este utilizarea antipsihoticelor. Antipsihoticele moderne pot stabiliza rapid starea mentală și menține remisia. Dar ce trebuie făcut în cazurile în care utilizarea antipsihoticelor nu dă rezultate sau rezultatul este atins cu costul dezvoltării unor efecte secundare pronunțate care fac imposibilă administrarea acestor medicamente antipsihotice?

Pe lângă antipsihotice, alte metode pot fi eficiente în tratamentul schizofreniei, pe care îl vom descrie pe scurt..

Tratament medicamentos

Unele tranchilizante nu numai că au un efect sedativ, dar pot avea un efect antipsihotic și au un efect terapeutic în schizofrenie. Aceste medicamente includ bromodihidroclorofenilbenzodiazepina (fenazepam). Dacă este indicat, este utilizat atât în ​​combinație cu alte mijloace, cât și independent. Medicamentele mai slabe, dar și eficiente din acest grup sunt clonazepamul și alprazolamul.

Anumite antidepresive au un efect terapeutic în schizofrenie. Acest lucru este valabil mai ales pentru medicamentele tradiționale de primă generație - amitriptilină (triptisol), melipramină și clomipramină (anafranil). Efectul lor se manifestă asupra acelor forme de schizofrenie în care se observă anxietate și simptome depresive. Cel mai rapid debut al efectului terapeutic și toleranța bună se observă la administrarea intravenoasă..

Relativ recent, oamenii de știință domestici au prezentat rezultatele tratamentului pacienților cu schizofrenie folosind medicamente din grupul de citokine. Primele rezultate au fost încurajatoare și se speră că în viitor aceste medicamente vor fi utilizate pe scară mai largă pentru tratarea schizofreniei..

Terapia neurometabolică ajută la îmbunătățirea proceselor metabolice din creier și poate avea un efect pozitiv sub forma îmbunătățirii stării generale, a reducerii simptomelor astenice, a îndepărtării efectelor secundare ale neurolepticelor și a ajuta la eliminarea „simptomelor negative” ale schizofreniei. Există dovezi ale efectului terapeutic al dozelor mari de glicină în bolile endogene ale psihicului. Terapia neurometabolică pentru schizofrenie este utilizată pe scară largă în secțiile de psihiatrie internate.

Hipertermie medicamentoasă. Esența metodei este de a stimula sistemul imunitar al organismului printr-o creștere artificială a temperaturii corpului. În prezent folosit rar, deși a dat rezultate bune..

Terapia BFB. Biofeedback

Aceasta este o metodă modernă de tratare a unei game largi de tulburări psihice, care s-a dovedit bine cu ajutorul pacienților cu schizofrenie, în special a celor care au suferit psihoză și sunt în remisie. Această metodă se bazează pe învățarea pacientului să reducă stresul intern cu o demonstrație clară a rezultatelor..

Terapia cu biofeedback este utilizată atât în ​​timpul șederii pacientului în spital, cât și după externare - acasă.

Psihoterapie

Impactul asupra psihicului prin metode psihoterapeutice: conversație, sugestie, relaxare, auto-exprimare creativă, antrenament, lecție de grup, psihoterapie individuală. Una dintre sarcini este formarea unei atitudini critice față de starea cuiva, față de boală; consolidarea încrederii în medic; îmbunătățirea comunicării cu mediul; refacerea activității sociale (studiu, muncă, familie etc.). Utilizat în toate etapele tratamentului schizofreniei.

Tratamentul psihosocial și reabilitarea psihosocială

Apare după ce simptomele acute de schizofrenie au dispărut și au trecut la îngrijirea de susținere. Include elemente de psihoterapie și tratament de mediu: psihoeducație, formare de abilități sociale, terapie ocupațională etc..

Dietoterapia

Unele tipuri de diete și terapia de post sunt terapeutice pentru schizofrenie.

Tratamente de șoc pentru schizofrenie

Metode suficient de eficiente, în special în formele acute și severe de schizofrenie, care nu sunt supuse terapiei neuroleptice. Cel mai frecvent tip este E.S.T. (terapia electroconvulsivă), terapia cu insulină și coma cu atropină. Mecanismul de acțiune este asociat cu un impact intens asupra creierului sub forma unei opriri pe termen scurt a conștiinței.

Fizioterapie

Pentru tratamentul schizofreniei, acestea sunt utilizate strict conform indicațiilor. Se folosesc tehnici cu acțiune sedativă: electrosleep și electroanalgezie.

Pe scurt, trebuie spus că acest articol nu enumeră toate metodele de tratament care sunt eficiente pentru schizofrenie. Puteți afla mai multe despre aceștia de la psihiatrul curent sau contactându-ne. Nu le puteți folosi de unul singur. Vă mulțumim pentru atenție!

Tratamentul schizofreniei

Tot conținutul iLive este revizuit de către experți medicali pentru a se asigura că este cât mai exact și factual posibil.

Avem îndrumări stricte pentru selectarea surselor de informații și ne conectăm doar la site-uri web de renume, instituții de cercetare academică și, acolo unde este posibil, cercetări medicale dovedite. Vă rugăm să rețineți că numerele dintre paranteze ([1], [2] etc.) sunt linkuri interactive către astfel de studii.

Dacă credeți că oricare dintre conținutul nostru este inexact, învechit sau altfel îndoielnic, selectați-l și apăsați Ctrl + Enter.

Antipsihoticele sunt principala clasă de medicamente pentru tratamentul schizofreniei. Acestea sunt împărțite în două categorii principale: antipsihotice tipice și antipsihotice atipice. Proprietățile farmacologice, inclusiv efectele secundare, ale fiecăreia dintre aceste categorii de medicamente sunt discutate mai jos..

Pe cine să contactezi?

Tratamentul schizofreniei cu antipsihotice tipice

Tratamentul pentru schizofrenie a început în 1952 odată cu descoperirea proprietăților antipsihotice ale clorpromazinei (Delay și Deniker, 1952). După ce eficacitatea clorpromazinei a fost dovedită într-un studiu clinic multicentric, dublu-orb, controlat cu placebo, au început să apară noi medicamente pentru tratamentul schizofreniei. Aceste substanțe, legate de antipsihotice tipice (tradiționale), sunt împărțite în cinci grupe.

Există următoarele antipsihotice tipice:

  • Fenotiazine
  • Alifatic (cum ar fi clorpromazina)
  • Piperazină (de exemplu, lerfenazină, trifluoperaină, flufenazină)
  • Piperidinoizi (de exemplu, tioridazină)
  • Bouguerofenone (de exemplu, haloperidol)
  • Tioxantene (de exemplu tiotixen)
  • Dibenzoxazepine (de exemplu, loxapină)
  • Dihidroindolonele (de exemplu, molindona)

Mecanism de acțiune

Efectul antipsihotic al tuturor neurolepticelor, cu excepția clozapinei, este strâns corelat cu capacitatea lor de a bloca receptorii dopaminei D2. Receptorii dopaminei D2 sunt localizați în ganglionii bazali, nucleul accumbens și cortexul frontal, unde joacă un rol principal în reglarea fluxului de informații între cortexul cerebral și talamus. Astfel, antipsihoticele tipice pot ajuta la restabilirea homeostaziei acestui sistem. Se presupune că la nivel celular, antipsihoticele tipice acționează prin blocarea depolarizării neuronilor dopaminergici nigrostriatali (grupul celular A9) și mesolimbic (grupul celular A10). Dar efectul terapeutic apare înainte de blocarea depolarizării, în acest sens, se presupune că acest efect fiziologic poate preveni dezvoltarea toleranței la neuroleptice. Capacitatea medicamentelor dopaminomimetice, cum ar fi amfetamina, metilfenidatul, L-DOPA, de a induce psihoza paranoică, similară cu manifestările schizofreniei, este un argument suplimentar în favoarea asumării rolului cheie al sistemului dopaminergic în mecanismul de acțiune al antipsihoticelor. Dar, având în vedere lipsa de legătură între metabolismul dopaminei și răspunsul la antipsihotice, precum și rezistența unui număr de pacienți la antipsihotice tipice, se poate concluziona că activitatea dopaminergică este doar unul dintre factorii posibili implicați în patogeneza schizofreniei..

Antipsihoticele tipice, într-un grad sau altul, afectează alți receptori: serotonina (5-HT1C și 5-HT2A), receptorii muscarinici, alfa și beta adrenergici, precum și receptorii dopaminei D1, D3 și D4. Clozapina și antipsihoticele de nouă generație au o afinitate mai mare pentru unii dintre receptorii enumerați decât pentru receptorii dopaminei D2.

Efectele secundare ale antipsihoticelor tipice

Antipsihoticele tipice provoacă o gamă largă de efecte secundare. Anomaliile extrapiramidale sunt mai probabile cu antipsihotice cu potență ridicată, cum ar fi flufenazina și haloperidolul, în timp ce antipsihoticele cu grad scăzut, cum ar fi clorpromazina sau tioridazina, sunt mai susceptibile de a provoca somnolență și hipotensiune ortostatică..

Spectrul de efecte secundare pentru fiecare dintre medicamente depinde de caracteristicile acțiunii sale farmacologice. Deci, antipsihoticele cu un efect anticolinergic mai puternic provoacă mai des tulburări de acomodare, constipație, gură uscată, retenție urinară. Sedarea este mai caracteristică medicamentelor cu efect antihistaminic pronunțat, iar hipotensiunea ortostatică este mai caracteristică medicamentelor care blochează receptorii alfa1-adrenergici. Toleranța se dezvoltă de obicei la efectele asociate blocării histaminei și a receptorilor alfa-adrenergici. Blocarea transmisiei colinergice, noradrenergice sau dopaminergice cu neuroleptice poate provoca o serie de tulburări în zona genitală, inclusiv amenoree sau dismenoree, anorgasmie, lubrifiere afectată, galactoree, umflare și sensibilitate a glandelor mamare, scăderea potenței. Efectele secundare din zona genitală se explică în principal prin proprietățile de blocare a colinei și adrenergice ale acestor medicamente, precum și prin creșterea secreției de prolactină datorită blocării receptorilor dopaminei.

Cele mai grave efecte secundare sunt legate de funcția motorie a antipsihoticelor tipice. Acestea sunt cel mai frecvent motiv pentru care refuză consumul de droguri. Cele trei efecte secundare motorii principale sunt tulburările extrapiramidale precoce, diskinezia tardivă și sindromul neuroleptic malign..

Efecte secundare majore

sistem nervos central

  • Încălcarea termoreglării
  • Tulburări extrapiramidale
  • Sindromul neuroleptic malign
  • Somnolenţă
  • Crize de epilepsie
  • Modificări ECG
  • Hipotensiune ortostatică
  • Tahicardie
  • Tahicardie „piruetă”
  • Reactii alergice
  • Sensibilitate crescută a pielii

Glandele endocrine

  • Amenoreea
  • Galactoree
  • Disfuncție sexuală
  • Creștere în greutate
  • Icter colestatic
  • Constipație
  • Agranulocitoza
  • Leucopenia
  • Încălcarea cazării
  • Retinita pigmentara
  • Retenția de urină

Sindroame extrapiramidale timpurii

Sindroamele extrapiramidale timpurii includ parkinsonismul, distonia și acatisia. Se consideră că simptomele parkinsoniene (față asemănătoare unei măști, akinezie, tremor de odihnă, rigiditate) sunt legate de blocarea receptorilor de dopamină D2 din ganglionii bazali. Aceste simptome apar la scurt timp după începerea medicamentului antipsihotic și, în absența corecției, pot persista mult timp. Este important să le deosebim de simptomele negative aparent similare ale schizofreniei, cum ar fi retragerea emoțională, diminuarea afectului și apatia. Pentru a corecta simptomele parkinsoniene, este prescris un anticolinergic (de exemplu, benzotropină sau trihexifenidil), doza unui medicament antipsihotic este redusă sau înlocuită cu un medicament de nouă generație.

O reacție distonică acută se manifestă de obicei prin contracții musculare bruște ale feței, gâtului sau trunchiului, cum ar fi torticolis, criză oculogică sau opistoton. La fel ca parkinsonismul, o reacție distonică acută apare de obicei pentru prima dată în zilele de tratament. De obicei, răspunde bine la injecția intramusculară de difenilhidramină sau benzotropină. Distonia tardivă implică de obicei mușchii gâtului și, spre deosebire de o reacție distonică acută, este mai puțin receptivă la tratamentul anticolinergic.

Akathisia se caracterizează prin sentimente de neliniște interioară și o nevoie de mișcare (de exemplu, de a merge înainte și înapoi) și apare, de obicei, la începutul tratamentului. Deși acatisia se poate dezvolta împreună cu alte tulburări extrapiramidale, apare adesea izolat. Akathisia este dificilă pentru pacienți și poate provoca un comportament violent sau tentative de sinucidere.

Dischinezie tardivă

Dischinezia tardivă (TD) este o mișcare involuntară care poate implica orice grup muscular, dar cel mai frecvent mușchii limbii și gurii. În primii 8 ani de tratament cu neuroleptice, PD apare la aproximativ 3-5% dintre pacienți. S-a constatat că 20-25% dintre pacienții tineri și de vârstă mijlocie tratați cu antipsihotice tipice dezvoltă cel puțin manifestări ușoare ale PD, iar la persoanele în vârstă prevalența sa este chiar mai mare. Dischinezia tardivă, de regulă, este o complicație a utilizării pe termen lung a antipsihoticelor tipice, iar durata terapiei este principalul factor de risc pentru dezvoltarea acesteia. Cu toate acestea, au fost descrise cazuri când au apărut manifestări ale PD la pacienții care nu au fost tratați pentru schizofrenie. PD se dezvoltă mai des la femeile în vârstă și la pacienții cu tulburări de dispoziție. Se presupune că AP este cauzată de o creștere a numărului de receptori de dopamină în striat, deși GABAergic și alte sisteme de neurotransmițători pot fi, de asemenea, implicate în patogeneza sa. Severitatea PD este variabilă, dar în majoritatea cazurilor este ușoară. În cazurile severe, PD poate dezactiva pacientul și este de cele mai multe ori ireversibil..

Deși au fost propuse o serie de agenți și metode pentru tratamentul PD, nu există o terapie universal eficientă pentru PD. Se speculează că vitamina E poate avea un efect ușor în această afecțiune. Cea mai eficientă măsură pentru PD este reducerea dozei de neuroleptic, dar acest lucru nu este întotdeauna posibil. Prin urmare, PD moderată sau severă poate fi o indicație pentru trecerea la clozapină sau la un alt antipsihotic atipic..

Sindromul neuroleptic malign

Sindromul neuroleptic malign (SNM) este o complicație rară care pune viața în pericol a terapiei neuroleptice. Se manifestă prin rigiditate musculară, hipertermie, tulburări autonome, modificări ale stării psihice. Cu ZNS, leucocitoza și activitatea crescută a creatin fosfokinazei serice (CPK) sunt detectate. Această afecțiune poate duce la rabdomioliză și insuficiență renală acută. Factorii de risc pentru SMN pot fi infecții, deshidratare, epuizare fizică, copilărie sau bătrânețe și o schimbare rapidă a dozei de antipsihotice. Frecvența ZNS este de 0,5-1,0%.

Patogeneza acestui sindrom nu este clară, dar se presupune că se dezvoltă ca urmare a blocării excesive a receptorilor dopaminei și a scăderii activității sistemului dopaminergic. ZNS trebuie diferențiat de accident vascular cerebral, catatonie febrilă și hipertermie malignă.

Sindromul neuroleptic malign este o urgență acută care necesită spitalizare urgentă și terapie cu fluide. Orice antipsihotice prescrise pacientului trebuie anulate. În unele cazuri, agoniștii receptorilor de dopamină (de exemplu, bromocriptină), amantadină sau relaxanți musculari (de exemplu, dantrolen) au un efect pozitiv, dar eficacitatea lor nu a fost studiată în mod sistematic. În tratamentul SMN, hidratarea adecvată și terapia simptomatică sunt cele mai importante. Odată ce episodul NMS a fost rezolvat, antipsihoticele nu trebuie reluate timp de cel puțin două săptămâni. În viitor, este posibil să se prescrie un neuroleptic cu potențial redus sau un medicament de nouă generație, provocând mai rar efecte secundare extrapiramidale. Doza de medicament nou prescris trebuie crescută treptat, monitorizând periodic starea funcțiilor vitale, nivelul leucocitelor și CPK din sânge.

Toxicitatea antipsihoticelor tipice

Antipsihoticele tipice relativ rar cauzează complicații care pun viața în pericol. Manifestările supradozajului medicamentos depind în principal de acțiunea lor antiadrenergică și anticolinergică. Deoarece neurolepticele au un efect antiemetic puternic, se recomandă spălarea gastrică pentru îndepărtarea medicamentului din corp și nu numirea emeticilor. Hipotensiunea arterială, de regulă, este o consecință a blocării receptorilor alfa1-adrenergici, ar trebui corectată prin introducerea dopaminei și a norepinefrinei. Dacă ritmul cardiac este perturbat, este indicată numirea lidocainei. O supradoză a unui neuroleptic cu acțiune îndelungată necesită monitorizare cardiacă timp de câteva zile.

Clozapină pentru schizofrenie

Clozapina este o dibenzodiazepină sintetizată pentru prima dată în 1959. A apărut pe piața farmaceutică europeană în anii 60 și a fost recunoscută aproape imediat ca fiind mai eficientă decât antipsihoticele tipice. Dar în 1975, opt pacienți din Finlanda au murit din cauza complicațiilor infecțioase rezultate din agranulocitoza indusă de clozapină..

Ca urmare, utilizarea clozapinei a fost limitată și a început să fie prescrisă numai pacienților selectați la care alte medicamente au fost ineficiente. Utilizarea cu succes a clozapinei în această populație de pacienți a determinat un studiu multicentric în Statele Unite pentru a determina dacă clozapina este de fapt mai eficientă decât antipsihoticele tipice la pacienții cu rezistență la tratament. După ce a primit rezultate pozitive în 1990, clozapina a fost aprobată de FDA (Food and Drug Administration) pentru utilizare în Statele Unite. Medicamentul a fost aprobat pentru utilizare atunci când simptomele pozitive sunt rezistente la antipsihotice tipice sau când sunt intolerante. Clozapina este singurul medicament care sa dovedit ferm că este superior antipsihoticelor tipice în schizofrenia rezistentă la tratament. În plus, ușurează manifestările de ostilitate și agresivitate, diskinezie tardivă și, de asemenea, reduce riscul de sinucidere..

Mecanismul de acțiune al clozapinei

Clozapina modulează activitatea unei varietăți de sisteme de neurotransmițători. Este un antagonist al receptorilor de dopamină D1 și D2. Dar, spre deosebire de antipsihoticele tipice, clozapina are cea mai mare afinitate pentru receptorii EM, iar afinitatea sa pentru receptorii D1 este mai mare decât pentru receptorii D2. În plus, clozapina este un blocant puternic al receptorilor serotoninergici, afinitatea sa pentru receptorii 5-HT2a este mai mare decât pentru orice tip de receptor de dopamină. Clozapina blochează, de asemenea, receptorii serotoninei 5-HT2Ca, 5-HT6 și 5-HT7, receptorii alfa1 și alfa2-adrenergici, receptorii colinergici (atât nicotinici, cât și muscarinici), precum și receptorii histaminei (H1).

Clozapina diferă de antipsihoticele tipice într-o serie de alte proprietăți. La animalele de laborator, clozapina nu induce catalepsie, nu blochează stereotipurile induse de apomorfină sau amfetamină, nu crește nivelul seric al prolactinei și sensibilitatea receptorilor dopaminergici. În plus, clozapina blochează depolarizarea doar a neuronilor A10-dopaminici, ceea ce este în concordanță cu datele obținute în evaluarea reglării superioare a expresiei proteinelor c-fos induse de clozapină. Clozapina îmbunătățește expresia c-fos (un nou marker al activității celulare) în nucleul accumbens, striatul ventral, cingulatul anterior și cortexul prefrontal medial. Spre deosebire de clozapină, haloperidolul activează expresia c-fos în structuri inervate de neuroni dopaminergici aparținând grupului A9, de exemplu, în striatul dorsal. Dar până în prezent, rămâne neclar ce proprietăți farmacologice datorează clozapinei o activitate antipsihotică atât de mare.

Efecte secundare ale clozapinei

Deși foarte eficientă, clozapina are o utilizare limitată datorită potențialului de efecte secundare, deși este mai sigură decât alte antipsihotice din multe puncte de vedere. Comparativ cu antipsihoticele tipice, clozapina cauzează foarte rar complicații extrapiramidale precoce sau tardive. Parkinsonismul sau acatisia apar rar la clozapină, iar cazurile de reacții distonice acute nu au fost descrise deloc. În plus, nu se crede că clozapina provoacă diskinezie tardivă; deși au fost descrise mai multe astfel de cazuri, asocierea lor cu clozapina este neclară. Mai mult, a existat o asociere între consumul larg de droguri și o scădere a incidenței diskineziei tardive. De asemenea, s-a dovedit că clozapina poate fi utilizată pentru tratarea distoniei tardive și a acatisiei severe. Datorită riscului redus de sindrom neuroleptic malign, clozapina trebuie considerată medicamentul de elecție la pacienții care au avut anterior această complicație..

Cu toate acestea, atunci când se utilizează clozapină, sunt posibile o serie de reacții adverse grave, dintre care cea mai periculoasă este agranulocitoza, care apare la 0,25-1,0% dintre pacienți. Cel mai adesea, se dezvoltă în primele 4-18 săptămâni de terapie, deși cazurile de apariție a acesteia au fost descrise la mai mult de un an de la începerea tratamentului. Agranulocitoza se poate dezvolta rapid sau treptat. Această complicație este mai frecventă la femeile în vârstă și la persoanele care iau alte medicamente care pot inhiba hematopoieza. Mecanismul de dezvoltare a agranulocitozei este necunoscut, dar se presupune că se dezvoltă ca urmare a efectelor toxice directe, a unui răspuns imun sau a unui mecanism toxic-imun combinat. Există dovezi anecdotice ale unei posibile relații între haplotipul HLA și un risc crescut de agranulocitoză. În plus, se crede că metabolitul clozapinei norklozapină are efecte toxice asupra celulelor măduvei osoase. FDA recomandă un număr săptămânal de celule albe din sânge în timpul administrării medicamentului. Riscul de a dezvolta agranulocitoză este cel mai mare în primele 6 luni de tratament, prin urmare, pentru un tratament mai lung, aceste recomandări pot fi revizuite. Pacienților nu trebuie să li se administreze simultan medicamente care suprimă funcția măduvei osoase, cum ar fi carbamazepina. Când nivelul leucocitelor din sânge scade sub 2000 / mm 3 (și granulocitele sub 1000 / mm 3), clozapina trebuie oprită imediat, iar pacientul trebuie internat într-o secție de izolare (pentru a preveni infecția). În perioada de spitalizare, formula leucocitelor trebuie examinată cel puțin o dată la două zile. Pentru a îmbunătăți regenerarea granulocitelor, puteți utiliza filgastrim - factorul de stimulare a coloniilor granulocitelor. Pacienților care dezvoltă agranulocitoză nu li se va administra clozapină mai târziu. Nu există date care să indice un risc crescut de agranulocitoză sub influența altor medicamente la pacienții cu această complicație a tratamentului cu clozapină..

Alte efecte secundare importante care pot apărea în cazul clozapinei includ somnolența, hipersalivația și creșterea în greutate, care de obicei este deja crescută până când clozapina este prescrisă sub influența terapiei antipsihotice anterioare. Efecte secundare, cum ar fi tahicardie, hipotensiune ortostatică și convulsii epileptice, trebuie de asemenea menționate. Riscul de a dezvolta convulsii generalizate cu tratament cu clozapină este relativ mare (până la 10%); în plus, poate provoca paroxisme mioclonice și atonice. Zvâcnirile mioclonice preced adesea dezvoltarea unei crize generalizate. Probabilitatea modificărilor și convulsiilor prin electroencefalografie (EEG) este dependentă de doză. Riscul lor crește semnificativ dacă doza de clozapină depășește 600 mg / zi. Dezvoltarea convulsiilor nu este o contraindicație pentru utilizarea în continuare a clozapinei, ci necesită o reducere a dozei de medicament la jumătate din ultima doză care nu a cauzat convulsii. În plus, ar trebui luată în considerare oportunitatea numirii medicamentelor antiepileptice, cum ar fi acidul valproic. Carbamazepina nu trebuie prescrisă din cauza riscului de agranulocitoză.

Toxicitatea clozapinei

Cu o supradoză de clozapină, depresia conștiinței este posibilă până la dezvoltarea comei, precum și simptomele asociate cu acțiunea anticolinergică (tahicardie, delir), convulsii epileptice, depresie respiratorie, tulburări extrapiramidale. Dozele care depășesc 2500 mg pot fi fatale.

Eficacitatea ridicată a clozapinei la un risc scăzut de tulburări extrapiramidale a determinat dezvoltarea unei noi generații de medicamente antipsihotice. Aceste medicamente au fost dotate cu una sau mai multe proprietăți farmacologice - caracteristicile clozapinei pentru a obține un agent la fel de eficient, în utilizarea căruia riscul de tulburări extrapiramidale și agranulocitoză ar fi redus la minimum. Deși noile antipsihotice au depășit clozapina în siguranță, până acum nu a fost posibil să se dezvolte un medicament la fel de eficient ca clozapina (Conley, 1997). Clozapina și medicamentele de nouă generație sunt numite atipice, ținând seama de caracteristicile acțiunii lor farmacologice și de raritatea complicațiilor extrapiramidale..

Manifestări ale supradozajului cu clozapină

  • Tulburări extrapiramidale severe (inclusiv distonie și rigiditate musculară severă), somnolență
  • Midriază, scăderea reflexelor profunde ale tendonului
  • Tahicardie (antipsihotice de grad scăzut); hipotensiune arterială (blocarea receptorilor alfa-adrenergici în absența acțiunii asupra receptorilor beta-adrenergici)
  • EEP unde difuze de joasă amplitudine mică; convulsii epileptice (antipsihotice de grad scăzut)
  • Prelungirea intervalului QT; tahicardie atipică ventriculară („piruetă”) cu bloc secundar sau fibrilație ventriculară

Risperidopa pentru schizofrenie

Risperidona este utilizată din 1994. Risperidona este un derivat de benzisoxazol cu ​​o afinitate mare pentru receptorii 5-HT2a și dopamină D2 și blochează receptorii serotoninei într-o măsură mai mare decât receptorii dopaminei. În plus, risperidona blochează eficient receptorii alfa1-adrenergici și receptorii histaminei H1, dar este mai puțin activă împotriva receptorilor alfa2-adrenergici. Medicamentul nu are niciun efect semnificativ asupra receptorilor dopaminei D1 și asupra receptorilor colinergici. La fel ca antipsihoticele tipice, risperidona blochează depolarizarea neuronilor dopaminici aparținând atât grupurilor A9, cât și A10 și, în doze mari, provoacă catalepsie și distonie musculară la animalele de experiment..

Aceste proprietăți farmacologice ale risperidonei se reflectă în spectrul efectelor secundare. Riscul apariției parkinsonismului depinde de doză - de obicei simptomele parkinsoniene se manifestă la o doză de cel puțin 10 mg / zi. Au fost raportate cazuri de PD și NNS cu tratamentul cu risperidonă, dar riscul relativ al PD cu acest medicament (comparativ cu antipsihoticele tipice) nu a fost stabilit în mod clar. Alte reacții adverse includ greață, vărsături, agitație, anxietate, insomnie, somnolență, niveluri crescute de prolactină serică și creștere în greutate. În general, totuși, risperidona este relativ bine tolerată..

În caz de supradozaj, sunt posibile somnolență, convulsii epileptice, prelungirea intervalului QT și extinderea complexului QRS, hipotensiune arterială, tulburări extrapiramidale. Au fost raportate decese prin supradozaj cu risperidonă.

Tratamentul cu olanzapină

Olanzapina este utilizată pentru tratamentul schizofreniei din 1996. Conform spectrului acțiunii farmacologice, este foarte apropiat de clozapină - olanzapina blochează eficient dopamina (atât D1, cât și D2), precum și receptorii serotoninei (5-HT2A, 5-HT2C, 5-HT6), receptorii alfa1-adrenergici, histamina (H1) și receptori muscarinici (M1). Dar, spre deosebire de clozapină, are un efect relativ slab asupra receptorilor serotoninergici, precum și asupra receptorilor alfa2-adrenergici și a altor receptori colinergici. La fel ca clozapina, risperidona și alte antipsihotice atipice, olanzapina are o afinitate mai mare pentru receptorii 5-HT2A decât pentru receptorii dopaminei D2. La fel ca clozapina, blochează depolarizarea neuronilor dopaminergici din grupul A10, dar nu și din grupul A9. Catalepsia și distonia la animalele experimentale sunt cauzate doar de doze mari de medicament.

Datorită proprietăților sale farmacologice, olanzapina, chiar și atunci când este utilizată în doze mari, este mult mai puțin probabil să provoace efecte secundare extrapiramidale decât antipsihoticele tipice. În plus, olanzapina nu are practic niciun efect asupra nivelului de prolactină din sânge și nu pare să provoace efecte secundare cardiovasculare, inclusiv tahicardie. Cu toate acestea, olanzapina poate provoca somnolență, amețeli, uscăciunea gurii, constipație și creștere moderată în greutate..

În caz de supradozaj, este posibilă sedare, efecte anticolinergice toxice (inclusiv tahicardie și delir), convulsii epileptice, hipotensiune arterială, tulburări extrapiramidale. Până în prezent, nu există date suficiente pentru a evalua pericolul de deces în caz de supradozaj.

Tratamentul cu quetnapină

Quetiapina blochează slab receptorii dopaminei D1 și D2, precum și receptorii serotoninei 5-HT2a și 5-HT1c, dar afinitatea sa pentru receptorii 5-HT2a este mai mare decât pentru receptorii dopaminei D2. În plus, este capabil să blocheze receptorii adrenergici alfa1 și alfa2, dar nu prezintă proprietăți anticolinergice. Quetiapina nu duce la activarea c-fos în striatul dorsal și, la doze terapeutice, nu provoacă catalepsie și distonie la animalele experimentale. În timp ce luați quetiapină, nu apar tulburări extrapiramidale semnificative, inclusiv acatisia. Dar, în același timp, poate provoca somnolență, cefalee, o creștere tranzitorie a nivelului transaminazelor hepatice și o creștere a greutății corporale. Quetiapina nu crește concentrațiile plasmatice de prolactină.

Tratament cu ziprasidonă

Ziprasidona are un profil farmacologic unic. Fiind un antagonist puternic al receptorilor 5-HT2 și dopaminici D2, ziprasidona este, de asemenea, un inhibitor activ al recaptării serotoninei și norepinefrinei. Deși ziprasidona blochează depolarizarea nu numai a neuronilor dopaminergici A9-, ci A10, la animale experimentale în doze mari, aceasta poate provoca doar catalepsie. Nu s-au observat efecte secundare extrapiramidale la ziprasidonă.

O serie de noi antipsihotice se află în prezent în stadiile incipiente ale dezvoltării. Medicamentele de generația următoare pot avea un mecanism de acțiune diferit (de exemplu, vor fi agoniști parțiali ai sitului glicinei complexului receptorului NMDA) și vor putea influența diverse manifestări ale schizofreniei, inclusiv simptome negative..

Tratamentul primului episod psihotic

La primul episod psihotic, precum și în cazul în care tratamentul nu a fost efectuat de mai mult de 1 an, este recomandabil să începeți terapia cu o nouă generație de neuroleptice. Astăzi, medicamentele la alegere includ risperidonă, olanzapină, quetiapină și sertindol. Risperidona se recomandă să fie prescrisă în doză de 1-4 mg o dată pe zi (înainte de culcare), doza maximă fiind de 6 mg / zi. Tratamentul cu olanzapină trebuie început cu o doză de 10 mg o dată pe zi (înainte de culcare), apoi, dacă este necesar, este crescut la 20-25 mg / zi în decurs de o săptămână. Sertindolul este prescris inițial într-o doză de 12 mg o dată pe zi, apoi este crescut la 20-24 mg (toată doza se ia o dată înainte de culcare). Tratamentul cu quetiapină începe cu o doză de 75 mg, apoi se mărește la 150-300 mg de 2 ori pe zi (doza zilnică este de 300-600 mg / zi).

Faza inițială a tratamentului durează trei săptămâni. Cu un răspuns bun la tratament și în absența complicațiilor, administrarea medicamentului într-o doză eficientă se continuă timp de 6-12 luni. În acest moment, trebuie evaluată necesitatea unei terapii antipsihotice suplimentare. În acest timp, în cazurile nou apărute, puteți clarifica diagnosticul. Schizofrenia cronică este probabil să necesite terapie de întreținere pe termen lung..

Dacă pacientului i s-a prescris anterior un antipsihotic tipic care a fost eficient și bine tolerat, atunci acest medicament trebuie reluat. Dintre antipsihoticele tipice, cele mai frecvent utilizate sunt haloperidolul (5-15 mg / zi) și flufenazina (4-15 mg / zi), care, la dozele indicate, de obicei nu provoacă efecte secundare grave. Pacienții care au fost tratați anterior cu medicamente cu efecte antipsihotice mai slabe (cum ar fi perfenazina sau clorpromazina) pot primi din nou aceleași medicamente. Datorită riscului ridicat de efecte secundare extrapiramidale, antipsihoticele tipice nu sunt considerate în prezent prima alegere la pacienții cu schizofrenie nou diagnosticată..

Tratamentul agitației și insomniei

Adesea, imediat după spitalizare, pacienții experimentează entuziasm și ostilitate. De obicei, excitația poate fi redusă prin plasarea pacientului într-un mediu calm și controlat. În plus, lorazepam (0,5-2 mg), care are efecte anxiolitice și hipnotice, poate fi prescris pentru calmarea pacientului. Lorazepam este de obicei utilizat pentru o perioadă scurtă de timp pentru a normaliza comportamentul pacientului. Majoritatea pacienților răspund favorabil la un mediu calm și măsurat, nevoia de a prescrie lorazepam persistă doar 1-2 zile. Dacă benzodiazepinele cu acțiune scurtă sunt contraindicate, se utilizează antipsihotice pentru a suprima excitația într-o doză relativ mare - de exemplu, haloperidol (1-5 mg pe cale orală sau 1-2 mg intramuscular) sau droperidol (1-2 mg intramuscular). Aceste medicamente ar trebui denumite medicamente de rezervă din cauza posibilității de a dezvolta tulburări extrapiramidale, inclusiv distonie. Droperidolul trebuie administrat numai dacă există condiții pentru corectarea urgentă a unei posibile disfuncții cardiovasculare, deoarece acest medicament, deși rar, poate provoca colapsul care pune viața în pericol. La fel ca lorazepamul, aceste medicamente sunt prescrise pentru o perioadă limitată (primele 1-2 zile de spitalizare).

O a doua complicație a unui episod psihotic acut care deseori necesită corecție este tulburarea somnului. Benzodiazepinele (de exemplu, lorazepam) sunt medicamentul ales în acest caz. Dacă sunt contraindicate, difenilhidramina sau hidratul de clor pot fi utilizate ca somnifere. Pastilele de dormit ar trebui, de asemenea, să fie limitate în timp, deoarece somnul se normalizează de obicei în 1-2 săptămâni de la debutul unui episod psihotic acut..

Tratamentul tulburărilor extrapiramidale

Tulburările extrapiramidale sunt una dintre cele mai grave complicații ale terapiei neuroleptice. Ele pot fi reprezentate de simptome de parkinsonism, acatisie și distonie, care apar rapid sau treptat. Atunci când se utilizează antipsihotice de nouă generație, probabilitatea de a dezvolta parkinsonism medicamentos este minimizată. Cu toate acestea, numai clozapina, ca agent antipsihotic eficient, nu cauzează aproape niciodată parkinsonism. Cu toate acestea, din cauza pericolului de agranulocitoză, nu se recomandă utilizarea ca medicament de primă alegere. Alte antipsihotice atipice (risperidonă, olanzapină, sertindol și quetiapină), deși sunt mai puțin susceptibile de a provoca tulburări extrapiramidale decât antipsihoticele tipice, pot provoca în continuare parkinsonism, în special la doze mari. Prin urmare, atunci când utilizați aceste fonduri, este important să nu depășiți dozele recomandate de obicei și să monitorizați în mod regulat starea pacienților..

Unul dintre cele mai importante avantaje ale antipsihoticelor atipice este acela că simptomele parkinsonismului indus de medicamente pot fi eliminate prin scăderea dozei de medicament fără sacrificarea efectului antipsihotic. Dacă simptomele în creștere ale parkinsonismului limitează semnificativ viața pacientului, atunci pentru corectarea acestora, ar trebui prescrise medicamente antiparkinsoniene cu acțiune rapidă, de exemplu, difenhidramina sau benzotropina. Utilizarea lor reduce, de asemenea, probabilitatea de a dezvolta o reacție distonică acută. Cu toate acestea, principala metodă de corectare a simptomelor parkinsonismului la un pacient care ia un neuroleptic atipic este reducerea dozei de medicament, iar un medicament antiparkinsonian este prescris doar pentru o perioadă limitată de timp.

Parkinsonismul care se dezvoltă în timp ce ia antipsihotice tipice este de obicei mai pronunțat și persistent. În același timp, principala metodă de corecție a acestuia este, de asemenea, o scădere a dozei de antipsihotic, ceea ce aduce în majoritatea cazurilor efectul necesar. Un medicament antiparkinsonian poate fi util, dar trebuie utilizat numai în situații acute, acolo unde este posibil. Dacă parkinsonismul sau alt efect secundar extrapiramidal s-a dezvoltat odată cu utilizarea prelungită a unui antipsihotic tipic și nu scade odată cu scăderea dozei, atunci ar trebui să treceți la administrarea unui antipsihotic atipic. Dacă parkinsonismul persistent s-a dezvoltat în timpul tratamentului cu un neuroleptic atipic, atunci ar trebui să treceți la administrarea unui alt medicament din același grup. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, se poate prescrie clozapină.

Tratamentul acatisiei

Akathisia poate fi combinată cu alte sindroame extrapiramidale. Akathisia este cauzată atât de antipsihotice atipice, cât și de cele tipice. Corecția acestei complicații se efectuează prin reducerea dozei de antipsihotice și numirea suplimentară de beta-blocante. În unele cazuri, este necesar să schimbați medicamentul într-un neuroleptic de altă clasă. Clozapina poate reduce acatisia care este rezistentă la alte tratamente.

Tratament de susținere a schizofreniei

După regresia simptomelor și stabilizarea stării pacientului, se efectuează terapie de susținere pe termen lung pentru a preveni intensificarea simptomelor sau dezvoltarea unei noi exacerbări. Tratamentul în această etapă, de regulă, se efectuează în ambulatoriu, de aceea este important să se minimizeze efectele secundare și să se obțină respectarea exactă a recomandărilor de tratament ale pacientului. În această fază a tratamentului, aspecte precum calitatea vieții și rentabilitatea tratamentului sunt de o importanță deosebită. Atingerea acestor obiective este posibilă numai cu o reabilitare psihosocială eficientă, combinată cu farmacoterapie..

Terapia antipsihotică pe termen lung a fost recunoscută de mult timp ca cea mai optimă abordare a tratamentului majorității pacienților cu schizofrenie. Studiile controlate arată că exacerbările se dezvoltă de trei ori mai puțin cu utilizarea antipsihoticelor decât cu un placebo. De mulți ani, pentru terapia de întreținere au fost utilizate doze mari de antipsihotice (echivalente cu 600-1200 mg clorpromazină). Pe fondul acestei abordări, frecvența recidivelor și a re-spitalizărilor în anii 60-80 ai secolului trecut a scăzut, dar a rămas foarte semnificativă. Au încercat să crească eficacitatea tratamentului prin prescrierea unor doze foarte mari. Cu toate acestea, studiile controlate nu au arătat niciun beneficiu pentru această tactică. În plus, odată cu numirea unor doze mari, incidența diskineziei tardive a crescut, iar disponibilitatea pacienților de a coopera (complianță) a scăzut..

Pentru a îmbunătăți conformitatea, au fost eliberate preparate de depozitare cu acțiune îndelungată de flufenazină și haloperidol, în care substanța activă a fost legată de decanoatul lipidic. Medicamentele se administrează intramuscular. O injecție asigură un nivel sanguin stabil al medicamentului timp de 4 săptămâni. În studiile clinice, preparatele pentru depozite au furnizat o rată mai mare de prevenire a recidivelor decât agenții orali (Davis și colab., 1993). În acest sens, mulți experți consideră că preparatele de depozit nu sunt utilizate pe scară largă în Statele Unite..

S-a stabilit că, dacă doza de neuroleptic depășește valoarea echivalentă cu 375 mg de clorpromazină, eficacitatea terapiei de întreținere nu crește. Mai mult, la aproximativ jumătate dintre pacienți, doza minimă eficientă este echivalentă cu aproximativ 50-150 mg de clorpromazină. Conform recomandărilor actuale, doza standard de întreținere trebuie să fie echivalentă cu 300-600 mg de clorpromazină..

În ultimul deceniu, s-au încercat diferite metode pentru a schimba echilibrul risc / eficacitate al terapiei de întreținere într-o direcție mai favorabilă. S-a dovedit că, cu o scădere semnificativă a dozei de întreținere, este posibil să se reducă riscul de efecte secundare, să se mărească complianța și, în același timp, să se mențină efectul terapeutic în majoritatea parametrilor. Rezultatele acestor studii au generat un interes larg și au dus la schimbări în practica tratamentului. Odată cu administrarea pe termen lung a neurolepticului la o doză de 10% din standard, frecvența exacerbărilor a crescut, dar gradul de adaptare socială a pacientului a fost mai mare, iar riscul de reacții adverse a fost mai mic. Când doza a fost de 20% din standard, frecvența exacerbărilor a fost, de asemenea, mai mare, dar au fost mai puțin pronunțate. Mai mult, aceste exacerbări ar putea fi tratate în ambulatoriu, prescriind suplimentar aportul de medicament în interior. În același timp, au scăzut și alte manifestări ale bolii, inclusiv simptome negative..

Rezultate similare au fost obținute în cazul în care pacienții nu au primit tratament de întreținere și terapia antipsihotică intensă a fost începută doar la primele simptome de recidivă. Cu toate acestea, acest regim sa dovedit a fi mai împovărător atât pentru pacienți, cât și pentru psihiatri, iar rezultatele sale nu sunt, în general, la fel de convingătoare ca în cazul terapiei de întreținere cu doze mici. Un studiu care a comparat în mod direct eficacitatea terapiei de întreținere cu dozele standard și mici și terapia administrată numai atunci când au apărut simptomele, s-a arătat că, cu o doză mică constantă, doza totală a medicamentului (pe perioada studiului) este mai mică, iar frecvența recidivelor simptomelor psihotice este mai mică. decât atunci când se tratează numai exacerbări. Cu toate acestea, ambele regimuri au redus expunerea pacientului la antipsihotice și severitatea simptomelor negative în comparație cu terapia de întreținere cu doze standard. Cu toate acestea, până la sfârșitul perioadei de studiu de doi ani, frecvența exacerbărilor la grupurile cu abordări alternative a fost mai mare decât la pacienții tratați cu tratament de întreținere cu doze standard, dar nu au existat diferențe semnificative în severitatea simptomelor psihotice..

Datele date ne permit să formulăm următoarele recomandări.

  1. Pentru majoritatea pacienților, terapia de întreținere pe termen lung cu utilizarea dozelor constante de antipsihotice este optimă..
  2. Dozele de antipsihotice tipice trebuie să fie semnificativ mai mici decât cele luate anterior (600-1000 mg de clorpromazină). În prezent, este obișnuit să se utilizeze doze de 200-400 mg, iar la mulți pacienți, dozele de 150-300 mg (în echivalent clorpromazină) sunt eficiente..
  3. Preparatele din depozit îmbunătățesc conformitatea pacienților care sunt de acord cu acest tip de tratament. Cea mai mare experiență în terapia de întreținere cu doze mici a fost obținută cu utilizarea preparatelor de depozit. Dacă este posibilă monitorizarea regulată a pacienților, se administrează 12,5 mg decanoat de flufenazină o dată la 2-3 săptămâni și 25-50 mg decanoat de haloperidol - o dată la 4 săptămâni, resperidonă (consta), 25-75 mg - o dată la 2 săptămâni... Aceste doze asigură efectul dorit la majoritatea pacienților. Cu o exacerbare periodică a psihozei, este posibil să se prescrie suplimentar un neuroleptic în interior timp de câteva săptămâni.
  4. La pacienții care refuză utilizarea pe termen lung a neurolepticelor, precum și cu remisie prelungită după un singur episod psihotic, terapia se efectuează numai cu o exacerbare.
  5. Efecte secundare persistente - indicație pentru reducerea dozei.
  6. Apariția primelor simptome ale diskineziei tardive este o indicație pentru anularea terapiei de întreținere (cu reluarea medicamentului antipsihotic numai cu o exacerbare a psihozei), o reducere semnificativă a dozei de neuroleptic sau înlocuirea acestuia cu clozapină.

Aceste recomandări pot fi revizuite după ce rezultatele studiilor privind terapia de întreținere cu antipsihotice de nouă generație devin disponibile. Există deja dovezi ale unei eficacități mai mari a clozapinei în prevenirea exacerbărilor la pacienții cronici rezistenți la antipsihotice tipice. Riscul relativ de efecte secundare extrapiramidale permite pacienților să urmeze mai bine recomandările medicului și acest lucru va îmbunătăți eficacitatea tratamentului. Cu toate acestea, în ceea ce privește noua generație de antipsihotice, nu este încă clar dacă scăderea dozei acestora va optimiza raportul risc / eficacitate. Pe de altă parte, este important să se compare rezultatele terapiei de întreținere cu antipsihotice atipice și cu doze mici de antipsihotice tipice. Tratamentul cu risperidonă 4 mg / zi va avea avantaje clare față de haloperidol 15-20 mg / zi. Dar nu este clar dacă aceste beneficii vor persista dacă comparația se face cu haloperidol la o doză de 4-6 mg / zi sau decanoat de flufenazină la o doză de 12,5 mg o dată la trei săptămâni. Alegerea medicamentului, fără îndoială, apare și raportul dintre cost și eficacitate..

Rezistența la tratament pentru schizofrenie

Efectul parțial sau inadecvat al tratamentului este una dintre cele mai dificile probleme în farmacoterapia schizofreniei. În trecut, doza de medicament a fost variată sau s-au prescris agenți suplimentari precum săruri de litiu, anticonvulsivante sau benzodiazepine pentru a depăși rezistența la tratament. Odată cu apariția clozapinei, o nouă generație de antipsihotice a devenit mai utilizată în tratamentul acestor pacienți. Acest lucru se datorează faptului că antipsihoticele atipice sunt mai eficiente sau semnificativ mai puțin susceptibile de a provoca efecte secundare decât medicamentele tradiționale..

Rezistența la terapie este înțeleasă ca persistența simptomelor psihotice (percepția distorsionată a realității și a comportamentului dezorganizat) și a tulburărilor conexe, în ciuda farmacoterapiei adecvate.

Antipsihotice tipice

Antipsihoticele tipice au fost mult timp medicamentele preferate pentru tratarea schizofreniei. În ceea ce privește eficacitatea lor, acestea sunt considerate echivalente. Doar unul dintre cele peste 100 de studii comparative a găsit diferențe de eficacitate. În studiile controlate, mai puțin de 5% dintre pacienții rezistenți la unul dintre antipsihoticele tipice au avut succes prin înlocuirea acestuia cu un alt medicament convențional. Alegerea medicamentului a fost ghidată în principal de dorința de a reduce riscul de efecte secundare și de a putea varia doza. Medicamentele cu potență ridicată, cum ar fi haloperidoli flufenazina, sunt mai susceptibile de a provoca efecte secundare extrapiramidale, dar sunt mai puțin susceptibile de a provoca somnolență și hipotensiune ortostatică decât medicamentele cu potență scăzută, cum ar fi clorpromazina și tioridazina. Haloperidolul și flufenazina sunt singurele antipsihotice disponibile ca preparate de depozit pentru administrare parenterală. Pot îmbunătăți conformitatea și, uneori, obțin un efect mai pronunțat..

Alegerea unui neuroleptic la un anumit pacient depinde de eficacitatea și tolerabilitatea medicamentelor care i-au fost prescrise anterior. În absența îmbunătățirii clinice după trei săptămâni de tratament, este necesar să se verifice dacă pacientul respectă schema de tratament prescrisă, măsurând nivelul medicamentului din sânge. Dacă pacientul ia conștiincios medicamentul, atunci în absența unei îmbunătățiri vizibile după 4-8 săptămâni, luați în considerare schimbarea medicamentului.

Antipsihotice atipice

Odată cu ineficacitatea antipsihoticelor tipice, antipsihoticele atipice devin medicamentele la alegere. Din acest grup, sunt utilizate cel mai frecvent patru medicamente: clozapină, risperidonă, olanzapină și quetiapină..

Clozapină

Se recomandă utilizarea acestuia atunci când antipsihoticele tipice nu pot atinge efectul dorit, fie din cauza eficacității scăzute a medicamentului, fie din cauza efectelor secundare severe. Clozapina rămâne singurul medicament cu capacitate dovedită de a depăși rezistența la tratament pentru schizofrenie, stabilită după criterii stricte..

În ciuda eficacității clinice semnificative a clozapinei, utilizarea sa nu duce la o îmbunătățire a adaptării sociale și la o scădere a costurilor pacienților la nu toți pacienții, în special în primul an de terapie. În parte, acest lucru poate fi explicat prin faptul că clozapina este de obicei prescrisă pacienților care sunt dificil de tratat și petrec mult timp în spitalele de psihiatrie. În plus, este folosit de un cerc limitat de psihiatri care sunt obișnuiți să lucreze cu el. Alte studii arată că tratamentul pe termen lung cu clozapină este rentabil.

Strategia optimă pentru utilizarea clozapinei este creșterea treptată a dozei. Efectul poate fi de așteptat atunci când se ia medicamentul la o doză de 200-600 mg / zi. Doar dacă medicamentul este bine tolerat, doza poate fi crescută peste 600 mg / zi. Nu se recomandă creșterea dozei de clozapină atunci când apare mișcarea mioclonică, care poate fi un precursor al convulsiilor epileptice. Pacienții care răspund la clozapină au de obicei îmbunătățiri în decurs de 8 săptămâni de la atingerea dozei optime.

Risperidonă

Risperidona suprimă în mod eficient simptomele pozitive ale schizofreniei. În plus, atunci când medicamentul este prescris la o doză de până la 6 mg / zi, riscul de a dezvolta tulburări extrapiramidale nu este mai mare decât cel al placebo. Cu toate acestea, la o doză de 10 mg / zi și mai mult, medicamentul provoacă tulburări extrapiramidale, iar acest efect secundar este dependent de doză. Astfel, dozele mici și mari de risperidonă pot avea efecte clinice diferite. Nu există dovezi că dozele mari de risperidonă (8 mg / zi și mai mult) sunt mai eficiente, prin urmare, pentru majoritatea pacienților, o doză de 2 până la 6 mg / zi este considerată optimă.

Deși există dovezi că risperidona este mai eficientă decât haloperidolul, rămâne o întrebare deschisă dacă are un avantaj față de antipsihoticele tipice pentru schizofrenia rezistentă la tratament stabilite după criterii clare. Deși s-a raportat că risperidona îmbunătățește starea pacienților care anterior nu au răspuns, aceste studii au fost deschise sau retrospective și nu au fost bine controlate..

Un astfel de studiu a arătat că risperidona a fost la fel de eficientă ca și clozapina în tratamentul pacienților cronici. Cu toate acestea, în această lucrare, pacienții nu au fost împărțiți în funcție de baza rezistenței la terapie, în plus, studiul nu a fost suficient de extins pentru a compara corect eficacitatea celor două medicamente..

Se consideră bine stabilit că risperidona este ineficientă la pacienții cu rezistență la clozapină. Dar există rapoarte despre capacitatea sa de a îmbunătăți calitatea vieții și de a reduce durata de spitalizare la pacienții care sunt rezistenți la terapie. Deoarece risperidona este semnificativ mai sigură decât clozapina și este mai bine tolerată decât antipsihoticele tipice, pacienții rezistenți sunt sfătuiți să ia risperidonă înainte de a trece la clozapină.

Olanzapină

Aproape de clozapină în acțiune farmacologică și eficientă în schizofrenie, susceptibilă de tratament cu antipsihotice. Este mai puțin probabil să provoace tulburări extrapiramidale decât antipsihoticele tipice, iar acatisia apare cu aceeași frecvență cu tratamentul medicamentos ca și cu placebo. Într-un studiu clinic deschis, olanzapina a fost eficientă la o proporție de pacienți care au fost semnificativ rezistenți la terapia antipsihotică. Cu toate acestea, acest rezultat nu a putut fi confirmat într-un studiu dublu-orb; s-a observat doar o scădere a nivelului de anxietate și depresie. La cea mai eficientă doză (15-25 mg / zi), olanzapina este mult mai bine tolerată decât clorpromazina. Olanzapina poate fi utilizată la pacienții rezistenți la antipsihotice tipice, dar este puțin probabil să îmbunătățească semnificativ starea pacienților care sunt rezistenți la risperidonă.

Quetian

Are o afinitate mai mare pentru serotonină (5-HT1A) decât pentru receptorii dopaminei. Este un antipsihotic cu potență relativ scăzută. Are cel mai mare efect la o doză de 300-450 mg / zi, cum ar fi clozapina. Medicamentul este mai sigur decât antipsihoticele tipice, iar probabilitatea de a dezvolta tulburări extrapiramidale (inclusiv acatisia) cu utilizarea sa nu este mai mare decât cea a placebo.

Atunci când pacienții cu vedepin sunt rezistenți la terapie, trebuie avut în vedere următoarele.

  1. Rezistența la terapie este determinată de prezența tulburărilor psihotice persistente sau a altor manifestări psihopatologice dificil de tratat.
  2. Rezistența la terapie este un spectru de afecțiuni, iar pacienții care sunt complet refractari la tratament sunt cea mai severă parte a acestui spectru..
  3. Clozapina este cel mai eficient medicament antipsihotic la pacienții cu rezistență la terapie.
  4. Deși antipsihoticele mai noi sunt mai sigure decât clozapina și antipsihoticele tipice, eficacitatea acestora la pacienții cu rezistență la tratament nu a fost definitiv determinată..

Tratamente alternative pentru schizofrenie

Dacă tratamentul convențional pentru schizofrenie nu a avut succes, acesta trebuie tratat cu terapii alternative. Acestea includ adjuvanți, reserpină și terapie electroconvulsivă (ECT). Deoarece eficacitatea acestor metode nu poate fi considerată dovedită, ele pot fi utilizate numai în anumite situații..

Preparate cu litiu

Adăugarea preparatului de litiu permite unor pacienți cu schizofrenie să depășească rezistența la tratament. Un curs de testare de 4 săptămâni este suficient pentru a evalua eficacitatea utilizării litiului. Deși litiul este mai eficient la pacienții cu tulburări de dispoziție, administrarea acestuia este benefică la alte categorii de pacienți. S-a raportat că litiul reduce ostilitatea la pacienții refractari și poate fi deosebit de benefic atunci când este agitat..

Deși studiile privind eficacitatea litiului (ca adjuvant) la pacienții cu schizofrenie rezistentă au arătat rezultate pozitive, acestea au fost efectuate la grupuri mici de pacienți. Prin urmare, eficacitatea litiului nu poate fi considerată dovedită. Se recomandă prudență atunci când se utilizează o combinație de litiu cu un neuroleptic tipic sau clozapină din cauza riscului de delir și encefalopatie.

Anticonvulsivante

Carbamazepina și acidul valproic sunt eficiente în tulburarea bipolară cu manifestări psihotice. Cu toate acestea, ele sunt adesea folosite și ca ajutor în schizofrenie. Mai multe studii controlate au arătat eficiența incontestabilă a carbamazepinei ca adjuvant la pacienții cu schizofrenie, dar aceste studii au inclus un număr mic de pacienți. Schimbările pozitive au fost în mare parte moderate și în cea mai mare parte legate de domenii precum comportamentul și adaptabilitatea socială. Carbamazepina nu poate servi ca alternativă la antipsihotice, deoarece nu este în măsură să prevină reapariția schizofreniei.

Carbamazepina trebuie utilizată cu precauție, deoarece poate provoca confuzie, ataxie și agranulocitoză. În plus, carbamazepina este capabilă să reducă concentrația sanguină a haloperidolului cu aproximativ 50%. Datorită pericolului de hepatită toxică, trebuie respectată precauție la prescrierea acidului valproic.

Benzodiazepine

Există mai multe rapoarte despre utilizarea benzodiazepinelor ca adjuvant în schizofrenia rezistentă la tratament. Rezultatele sunt mixte: unele studii dublu-orb au arătat un efect benefic al benzodiazepinelor, în timp ce altele au fost ineficiente. Deoarece persoanele cu schizofrenie au adesea iritabilitate și anxietate, nu este de mirare că li se prescriu adesea benzodnazepine. Dar trebuie să aveți grijă la prescrierea acestor medicamente, deoarece utilizarea lor poate duce la somnolență constantă, oboseală, ataxie, dependență de droguri, dezinhibare comportamentală. În plus, benzodnazepinele pot potența efectul toxic al clozapinei. Anxioliticele pentru schizofrenie sunt utilizate în principal pentru ameliorarea excitării sau tratarea simptomelor prodromale (simptome timpurii ale recăderii) la pacienții care refuză să ia antipsihotice.

Antidepresive

Multe persoane cu schizofrenie au manifestări de depresie în timpul episodului acut, iar în faza cronică sunt adesea demoralizate. Antipsihoticele pot agrava simptomele depresiei. În trecut, antidepresivele erau rareori folosite pentru schizofrenie, de teamă că ar putea declanșa psihoze. Probabilitatea acestui lucru pare a fi neglijabilă. În general, eficiența antidepresivelor la majoritatea pacienților cu schizofrenie este foarte moderată; nu elimină starea de demoralizare. Cu toate acestea, pacienților cu depresie persistentă sau cu un episod depresiv care apare separat de tulburările psihotice trebuie să li se prescrie antidepresive la cea mai mică doză eficientă. Există dovezi ale capacității clozapinei de a influența pozitiv starea de spirit depresivă și de a reduce riscul de sinucidere.

Alte tratamente pentru schizofrenie

Deși mai multe studii din trecut au arătat efectele benefice ale beta-blocantelor și ale reserpinei în schizofrenia rezistentă la tratament, nu au existat studii controlate ale acestor medicamente care să utilizeze criteriile de diagnostic actuale. Astfel, practic nu există date care să indice eficacitatea terapiei pe termen lung cu cel puțin unul dintre aceste medicamente..

De asemenea, nu au existat studii controlate ale ECT în schizofrenia rezistentă la tratament. Înainte de introducerea clozapinei, au existat mai multe studii de ECT care au arătat că aceasta poate fi eficientă la pacienții rezistenți la terapia medicamentoasă, deși acest efect a fost mai pronunțat la pacienții cu un istoric scurt al bolii. Două studii deschise au arătat că ECT poate avea un efect benefic la pacienții care sunt rezistenți la clozapină. Cu toate acestea, nu a fost raportată nicio persistență sau eficacitate pe termen lung a ECT..

Pentru a îmbunătăți eficacitatea farmacoterapiei antipsihotice, trebuie să urmați principiile de mai jos.

  1. O definiție exactă a țintei terapeutice - simptomele, a căror corecție va fi direcționată către tratament. Antipsihoticele sunt mai eficiente în tratarea simptomelor pozitive ale schizofreniei, care includ halucinații, iluzii, tulburări de gândire și comportament inadecvat. Medicamentele de nouă generație pot afecta, de asemenea, simptomele negative, cum ar fi izolarea socială, retragerea și ameliorarea afectului, mai ales dacă sunt cauzate de antipsihotice tipice. Clozapina este deosebit de eficientă în tratamentul pacienților psihotici ostili și agresivi. Alegerea unei ținte terapeutice vă permite să evaluați mai clar eficacitatea medicamentului.
  2. Este posibil să se evalueze eficacitatea unui neuroleptic numai după prescrierea acestuia în doze optime pentru o perioadă suficient de lungă de timp. Această regulă este deosebit de importantă de respectat înainte de includerea medicamentelor auxiliare în schema de tratament. Altfel, în viitor, pot apărea dificultăți insurmontabile în selectarea terapiei optime. Antipsihoticele tipice sunt adesea prescrise la o doză prea mare, care afectează negativ eficacitatea tratamentului (chiar și în psihozele acute) din cauza efectelor secundare și a conformității slabe a pacientului.
  3. Trebuie avut în vedere faptul că motivul rezistenței aparente la tratament poate fi o toleranță slabă la medicamente, nerespectarea schemei de tratament (neconformitate). Suportul social inadecvat sau lipsa suportului psihosocial pot crea apariția rezistenței la tratament. Prin urmare, înainte de a recunoaște un anumit medicament ca ineficient, acești factori ar trebui excluși. Deși intervalul de doze terapeutice pentru majoritatea antipsihoticelor nu este stabilit cu precizie, măsurarea concentrației medicamentului în sânge poate fi utilă, deoarece ajută la verificarea dacă pacientul ia medicamentul în mod regulat.
  4. Este necesar să se evalueze cu exactitate eficacitatea monoterapiei cu un anumit medicament înainte de a trece la o combinație de medicamente. Medicul încearcă adesea (uneori sub presiune externă) să găsească un tratament care să-l scutească rapid pe pacient de toate manifestările sale psihopatologice. Dar trebuie amintit că abilitatea de a spori eficiența terapiei neuroleptice nu a fost dovedită pentru niciunul dintre adjuvanți. Ostilitatea, iritabilitatea, insomnia, sevrajul pot fi o consecință a psihozei și pot regresa doar pe fondul terapiei antipsihotice de succes.
  5. Alegerea medicamentului se efectuează luând în considerare riscul de efecte secundare extrapiramidale. Antipsihoticele de nouă generație sunt eficiente în doze care nu provoacă complicații extrapiramidale la majoritatea pacienților. Acest lucru evită efectele secundare persistente care pot provoca o eficacitate scăzută a tratamentului..
  6. Este important să mențineți o atitudine terapeutică pozitivă. În fiecare an, alegerea medicamentelor antipsihotice devine mai largă. Este necesar să se mențină la pacient convingerea că, chiar și în cazul celor mai severe boli mintale, se va găsi un tratament eficient.
  7. Ar trebui acordată o atenție maximă factorilor socio-psihologici, protejând pacientul de stres, contribuind la o înțelegere adecvată de către pacient și familia sa a naturii bolii - acest lucru crește semnificativ eficacitatea tratamentului.

Antipsihoticele atipice au un mecanism de acțiune diferit de medicamentele tipice, astfel încât medicii ar trebui să profite la maximum de caracteristicile acțiunii diferitelor grupuri de medicamente, încercând să ajute pacienții care sunt rezistenți la terapie. Clozapina este în prezent singurul medicament capabil să depășească rezistența terapeutică. Eficacitatea altor medicamente de nouă generație în tratamentul schizofreniei rezistente la tratament ar trebui determinată în studii bine concepute, dublu-orb, utilizând criterii clare de selecție..

Eliminarea simptomelor negative ale schizofreniei

Deși accentul în majoritatea cazurilor de rezistență terapeutică este pe persistența simptomelor pozitive, există o recunoaștere crescândă a importanței problemelor asociate cu simptome negative persistente. În studiile cu control dublu-orb, s-a demonstrat că clozapina și alte antipsihotice de nouă generație (risperidonă, olanzapină, quetiapină) sunt mai eficiente asupra simptomelor negative decât antipsihoticele tipice. Dar rămâne neclar dacă aceste medicamente acționează direct asupra simptomelor negative primare ale schizofreniei sau dacă efectul se datorează unei reduceri a altor simptome..

Tratamentul stărilor comorbide

Depresie

Multe persoane cu schizofrenie care sunt tratate cu antipsihotice tipice dezvoltă simptome persistente de depresie după recuperarea după o exacerbare. În aceste cazuri, trebuie încercat să se identifice efectele secundare extrapiramidale la pacient, să se evalueze severitatea simptomelor negative și eficacitatea tratamentului. Dacă aceste cauze ale dispoziției depresive sunt excluse, atunci este diagnosticată depresia postpsihotică și se prescriu antidepresive. Medicamentele la alegere în aceste cazuri sunt inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS), deoarece, spre deosebire de antidepresivele triciclice, le lipsește acțiunea anticolinergică, ceea ce poate complica recuperarea și îngrijirea pacientului. În plus, cu un supradozaj SSRI, riscul de deces este mai mic decât cel al antidepresivelor tradiționale..

Dependență

Mulți pacienți cu schizofrenie pe termen lung sau psihoze schizofrenice dezvoltă dependență de droguri. Acești pacienți trebuie să fie recunoscuți și tratați cu promptitudine. Mulți dintre ei au un program eficient în 12 pași. Este important să îl combinați cu utilizarea de medicamente antipsihotice care ajută la menținerea remisiunii la pacienți. Deoarece abuzul de droguri crește riscul de diskinezie tardivă, acestor pacienți trebuie să li se prescrie antipsihotice atipice ori de câte ori este posibil.

Nolidipsia psihogenă

Pacienții cu psihoză cronică suferă adesea de polidipsie psihogenă. Această tulburare pare a fi secundară funcționării afectate în creier a mecanismelor care suprimă senzația de sete și adesea nu răspunde la terapia comportamentală. Polidipsia psihogenă este o complicație potențial periculoasă, deoarece poate duce la afectarea funcției renale și cardiace. În acest caz, antipsihoticele cu efecte anticolinergice minime, cum ar fi risperidona sau sertindolul, sunt medicamentul de alegere. În absența unui efect, poate fi prescrisă clozapină, care poate fi utilă în polidipsia psihogenă cronică, reducând, pe de o parte, simptomele psihotice și, pe de altă parte, consumul de apă.

Nerespectarea de către pacienți a prescripțiilor medicului (nerespectarea pacienților)

Pacienții cu schizofrenie pe termen lung și psihoze schizofrenice pot avea dificultăți în respectarea ordinelor medicului. Deoarece mulți dintre ei nu sunt în măsură să-și evalueze în mod adecvat starea, în timp aceștia încetează adesea să urmeze ordinele medicului. Motivul nerespectării prescripțiilor poate fi efectele secundare și absența unui efect evident de tratament pentru pacient. Dacă există suspiciunea că pacientul a încetat să mai adere la regimul de tratament, este necesar să-l supunem unei examinări amănunțite pentru a identifica chiar manifestări minime ale tulburărilor extrapiramidale și ale acatisiei. Adesea, aceste simptome, care sunt greu de observat la examinare, pot fi foarte deranjante pentru pacient. Terapia lor activă crește semnificativ complianța. Pentru a evita dezvoltarea tulburărilor extrapiramidale, poate fi necesară ajustarea cu atenție a dozei de antipsihotice pentru a menține efectul antipsihotic, dar pentru a minimiza efectele secundare. Dintre medicamentele de nouă generație, cel mai scăzut risc de complicații extrapiramidale, pe lângă clozapină, este caracteristic sertindolului și quetiapinei. Olanzapina și risperidona pot provoca tulburări extrapiramidale (deși într-o măsură mai mică decât antipsihoticele tipice), care necesită o monitorizare regulată a stării pacientului. În special, probabilitatea de a dezvolta complicații extrapiramidale cu risperidonă devine semnificativă dacă doza sa depășește 8 mg / zi.

Dacă pacienții nu respectă recomandările, în ciuda absenței efectelor secundare, se recomandă prescrierea unui medicament de depozit. În prezent sunt utilizate două astfel de medicamente - decanoat de haloperidol și decanoat de flufenazină. Decanoatul de haloperidol este prescris în doză de 25-100 mg intramuscular o dată la 4 săptămâni. Deși tratamentul începe uneori cu o doză mai mare, medicamentul este mai tolerat dacă doza nu depășește 100 mg. Decanoatul de flufenazină este prescris în doză de 25-50 mg intramuscular o dată la 3-4 săptămâni. Atunci când utilizați medicamente de depozit, este necesar să examinați cu atenție pacientul pentru prezența tulburărilor extrapiramidale și să încercați să găsiți doza minimă eficientă (Schooler, 1996).

Efecte secundare persistente

Dacă pacientul dezvoltă bradikinezie persistentă sau rigiditate musculară, doza de neuroleptic pare a fi prea mare și ar trebui redusă. Dacă aceste simptome persistă după scăderea dozei, medicamentul administrat de pacient trebuie înlocuit cu un antipsihotic de altă clasă. Dacă pacientul este tratat cu un neuroleptic tipic, se recomandă trecerea la unul dintre medicamentele atipice. Bradikinezia și rigiditatea musculară pot regresa în câteva luni după întreruperea tratamentului antipsihotic tipic, deoarece medicamentul continuă să fie eliberat încet din depozit. Prin urmare, este important să se explice pacientului că, după trecerea la un nou medicament, se poate aștepta îmbunătățire numai după câteva săptămâni..

În mod similar, cu acatisie persistentă, ar trebui să încercați să reduceți doza de medicament antipsihotic administrat, dar mai întâi, aflați dacă nu depășește doza minimă eficientă. Dacă acatisia persistă, poate fi utilă adăugarea de propranolol sau alt beta-blocant. Uneori este logic să treci la o altă clasă de medicamente antipsihotice, inclusiv de la un antipsihotic atipic la altul. Dacă, în acest mod, nu este posibil să se corecteze acatisia, atunci este recomandabil să se prescrie clozapină.

Pacienții care iau antipsihotice au adesea probleme în sfera sexuală, de exemplu, au o lipsă de lubrifiere sau impotență. Femeile pot prezenta amenoree sau dismenoree; la bărbați, precum și la femei, sunt posibile galactoreea, durerea și umflarea glandelor mamare. Scăderea erecției și afectarea lubrifierii, raporturile sexuale dureroase pot fi explicate și prin administrarea de medicamente cu activitate anticolinergică pronunțată - aceste complicații pot fi tratate prin reducerea dozei sau prescrierea unui medicament cu activitate anticolinergică minimă. Medicamentele cu proprietăți pronunțate de blocare adrenergică pot provoca, de asemenea, tulburări în zona genitală. Deci, s-a raportat despre încălcarea ejaculării în timpul tratamentului cu tioridazină; probabil același lucru poate fi cauzat de alte antipsihotice. În astfel de cazuri, se arată și o scădere a dozei de medicament și, dacă această măsură este ineficientă, o modificare a medicamentului. Umflarea și durerea glandelor mamare, neregularitățile menstruale pot fi asociate cu o creștere a nivelului de prolactină, a cărei cauză este aportul unui antipsihotic care blochează eficient receptorii dopaminei. Complicații similare se observă atât cu utilizarea antipsihoticelor tipice, în special medicamente cu potențial ridicat, cât și cu risperidonă. Deși scăderea dozei de medicament poate ajuta în acest caz, este adesea necesar să treceți la o altă clasă de medicamente..