Tulburări nevrotice și psihotice

* Factorul de impact pentru 2018 conform RSCI

Revista este inclusă pe lista publicațiilor științifice evaluate de colegi ale Comisiei superioare de atestare.

Citiți în noul număr

Institutul de cercetare pentru psihiatrie, Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Moscova

E pilepsy este una dintre bolile neuropsihiatrice comune: prevalența sa în populație este în intervalul 0,8-1,2%.

Se știe că tulburările mentale sunt o componentă esențială a clinicii de epilepsie, complicând cursul acesteia. Conform lui A. Trimble (1983), A. Moller, W. Mombouer (1992), există o relație strânsă între severitatea bolii și tulburările mentale, care sunt mult mai frecvente în cursul nefavorabil al epilepsiei.

În ultimii ani, după cum arată studiile statistice, în structura morbidității mentale a existat o creștere a formelor de epilepsie cu tulburări non-psihotice. În același timp, proporția psihozelor epileptice este în scădere, ceea ce reflectă patomorfozarea evidentă a manifestărilor clinice ale bolii cauzate de influența unui număr de factori biologici și sociali..

Unul dintre locurile de frunte în clinica formelor non-psihotice de epilepsie este ocupat de tulburări afective, care prezintă adesea o tendință spre cronicitate. Aceasta confirmă poziția conform căreia, în ciuda remisiunii obținute a convulsiilor, un obstacol în calea recuperării complete a sănătății pacientului este tulburările sferei emoționale (Maksutova E.L., Frecher V., 1998).

În calificarea clinică a anumitor sindroame ale registrului afectiv, este fundamental să se evalueze locul lor în structura bolii, caracteristicile dinamicii, precum și relația cu gama de sindroame paroxistice propriu-zise. În acest sens, se pot distinge condiționat două mecanisme de formare sindromică a unui grup de tulburări afective - primare, în care aceste simptome acționează ca componente ale tulburărilor paroxistice propriu-zise și secundare - fără o relație de cauzalitate cu un atac, dar bazate pe diferite manifestări ale reacțiilor la boală, precum și pe influențe traumatice.

Deci, conform cercetărilor pacienților dintr-un spital specializat al Institutului de Psihiatrie din Moscova, s-a constatat că tulburările psihologice fenomenologic non-psihotice sunt reprezentate de trei tipuri de afecțiuni:

1) tulburare depresivă sub formă de depresiuni și subdepresii;
2) tulburări obsesive - fobice;
3) alte tulburări afective.

Tulburările spectrului depresiv includ următoarele:

1. La 47,8% dintre pacienți s-au observat depresie și subdepresie tristă. Afectul anxios melancolic cu o scădere persistentă a dispoziției, adesea însoțită de iritabilitate, a predominat în clinică. Pacienții au observat disconfort mental, greutate în piept. La unii pacienți, a existat o legătură între aceste senzații și stare de rău fizică (cefalee, disconfort în spatele sternului) și au fost însoțite de neliniște motorie, mai rar - combinată cu adinamie.

2. Depresia și subdepresia dinamică au fost observate la 30% dintre pacienți. Acești pacienți s-au remarcat prin evoluția depresiei pe fondul adinamiei și hipobuliei. Au petrecut cea mai mare parte a timpului în pat, cu dificultate îndeplineau funcții simple de auto-îngrijire, plângerile legate de oboseală rapidă și iritabilitate erau tipice..

3. Depresiile și subdepresiile hipocondriace au fost observate la 13% dintre pacienți și au fost însoțite de un sentiment constant de leziuni fizice, boli de inimă. În tabloul clinic al bolii, locul de frunte a fost ocupat de fobii hipocondriace cu temeri că moartea subită poate să apară în timpul unui atac sau să nu fie ajutate la timp. Rareori interpretarea fobiilor a depășit sfera acestui complot. Senestopatiile s-au remarcat prin fixarea hipocondriacă, a cărei caracteristică a fost frecvența localizării lor intracraniene, precum și diverse incluziuni vestibulare (amețeli, ataxie). Mai rar, baza senestopatiilor a fost tulburările vegetative..

Varianta depresiei hipocondriace a fost mai tipică pentru perioada interictală, în special în condițiile de cronicitate a acestor tulburări. Cu toate acestea, formele lor tranzitorii au fost adesea observate la începutul perioadei postictale..

4. Depresia și subdepresia de anxietate au apărut la 8,7% dintre pacienți. Anxietatea, ca componentă a unui atac (mai rar a unei stări interictale), s-a distins printr-un complot amorf. Pacienții au fost mai predispuși să nu poată determina motivele anxietății sau prezența unor temeri specifice și au raportat că au frică sau anxietate vagă, cauza pe care nu o înțeleg. Un efect anxios pe termen scurt (câteva minute, mai rar în decurs de 1-2 ore), de regulă, este caracteristic unei variante de fobii ca componentă a unei convulsii (în cadrul aurei, a convulsiei în sine sau a unei stări post-convulsive).

5. Depresia cu tulburări de depersonalizare a fost observată la 0,5% dintre pacienți. În această variantă, dominantele erau senzațiile unei schimbări în percepția propriului corp, adesea cu un sentiment de înstrăinare. Percepția despre mediu și timp s-a schimbat, de asemenea. Deci, alături de un sentiment de adinamie, hipotimie, pacienții au observat perioade în care mediul „s-a schimbat”, timpul „s-a accelerat”, se părea că capul, brațele etc. cresc. Aceste experiențe, spre deosebire de adevăratele paroxisme ale depersonalizării, au fost caracterizate prin păstrarea conștiinței cu orientare deplină și au fost fragmentare..

Sindroamele psihopatologice cu predominanță a afecțiunii anxioase alcătuiau în principal al doilea grup de pacienți cu „tulburări obsesiv-fobice”. O analiză a structurii acestor tulburări a arătat că acestea sunt strâns legate de aproape toate componentele convulsiei, începând cu precursorii, aura, convulsia însăși și starea post-convulsivă, unde anxietatea acționează ca o componentă a acestor stări. Anxietatea sub formă de paroxism, care precedă sau însoțește un atac, s-a manifestat ca o frică bruscă, adesea de un conținut nedefinit, pe care pacienții l-au descris ca o „amenințare iminentă” care a crescut anxietatea, dând naștere dorinței de a face urgent ceva sau de a solicita ajutor de la alții. Pacienții individuali au indicat adesea frica de moarte în urma unui atac, frica de paralizie, nebunie etc. În mai multe cazuri, au existat simptome de cardiofobie, agorafobie, mai rar s-au remarcat experiențe sociofobe (frica de a cădea în prezența angajaților la locul de muncă etc.). Adesea, în perioada interictală, aceste simptome erau împletite cu tulburări ale cercului isteric. A existat o relație strânsă de tulburări obsesiv-fobice cu componenta vegetativă, atingând o severitate deosebită în convulsiile viscero-vegetative. Printre alte tulburări obsesiv-fobice, s-au observat stări obsesive, acțiuni, gânduri.

Spre deosebire de anxietatea paroxistică, afectarea anxioasă în abordări de remisiune sub formă de variante clasice sub formă de frici nemotivate pentru sănătatea cuiva, sănătatea celor dragi etc. Un număr de pacienți au tendința de a forma tulburări obsesiv-fobice cu frici obsedante, frici, acțiuni, acțiuni etc. În unele cazuri, există mecanisme comportamentale de protecție cu măsuri specifice pentru a contracara boala, cum ar fi ritualurile etc. În ceea ce privește terapia, cea mai nefavorabilă opțiune este un complex simptom complex, inclusiv tulburări obsesiv-fobice, precum și formațiuni depresive.

Al treilea tip de forme limită de tulburări mentale din clinica de epilepsie a fost alcătuit din tulburări afective, pe care le-am desemnat drept „alte tulburări afective”.

Fiind fenomenologic apropiați, au existat manifestări incomplete sau avortante ale tulburărilor afective sub formă de fluctuații afective, disforii etc..

Dintre acest grup de tulburări limită, acționând atât sub formă de paroxisme, cât și stări prelungite, disforia epileptică a fost mai des observată. Disforia, care se desfășoară sub forma unor episoade scurte, a avut loc mai des în structura aurei, precedând o criză epileptică sau o serie de crize, dar acestea au fost reprezentate cel mai mult în perioada interictală. În ceea ce privește caracteristicile clinice și severitatea, manifestările asteno-hipocondriace, iritabilitatea și efectul furiei au predominat în structura lor. Reacțiile de protest au fost adesea formate. Un număr de pacienți au experimentat acțiuni agresive.

Sindromul labilității emoționale a fost caracterizat printr-o amplitudine semnificativă a fluctuațiilor afective (de la euforie la furie), cu toate acestea, fără tulburări de comportament vizibile caracteristice disforiei.

Printre alte forme de tulburări afective, în principal sub formă de episoade scurte, au existat reacții de slăbiciune, manifestate sub formă de incontinență afectivă. De obicei, aceștia au efectuat în afara unei tulburări depresive sau anxioase formalizate, reprezentând un fenomen independent.

În raport cu fazele individuale ale unui atac, frecvența tulburărilor psihice limită asociate este prezentată după cum urmează: în structura aurei - 3,5%, în structura atacului - 22,8%, în perioada post-atac - 29,8%, în perioada interictală - 43,9% %.

În cadrul așa-numiților purtători ai convulsiilor, sunt cunoscute diverse tulburări funcționale, în principal de natură vegetativă (greață, căscat, frisoane, salivație, oboseală, apetit afectat), împotriva cărora există anxietate, starea de spirit scăzută sau fluctuațiile acesteia cu o predominanță a efectului iritabil-sumbru. Într-o serie de observații din această perioadă, s-a observat o labilitate emoțională cu explozivitate, o tendință de reacții conflictuale. Aceste simptome sunt extrem de labile, de scurtă durată și se pot opri de la sine..

O aură cu experiențe afective este o componentă frecventă a tulburării paroxistice ulterioare. Dintre acestea, cea mai frecventă este anxietatea bruscă cu tensiune crescândă, senzație de „leșin”. Mai rar, există senzații plăcute (o creștere a vitalității, un sentiment de ușurință deosebită și spirit ridicat), urmate de o așteptare anxioasă a unui atac. În cadrul aura iluzorie (halucinantă), în funcție de complotul acesteia, poate să apară fie frica și anxietatea, fie o stare de spirit neutră (mai rar entuziasmată).

În structura paroxismului în sine, cele mai frecvente sindroame ale seriei afective se găsesc în cadrul așa-numitei epilepsii a lobului temporal..

După cum știți, tulburările motivaționale și emoționale sunt unul dintre principalele simptome ale deteriorării structurilor temporale, în principal formațiunilor mediobasale incluse în sistemul limbic. În acest caz, tulburările afective sunt cel mai larg reprezentate în prezența unui focar temporal în unul sau ambii lobi temporali..

Odată cu localizarea focalizării în lobul temporal drept, tulburările depresive sunt mai frecvente și au un tablou clinic mai conturat. De regulă, localizarea pe partea dreaptă a procesului se caracterizează printr-un tip predominant anxios de depresie cu un complot diferit de fobii și episoade de excitare. Clinica specificată se încadrează complet în distincția „tulburare afectivă emisferică dreaptă” din sistematica sindroamelor organice ICD-10.

Tulburările afective paroxistice (în cadrul unui atac) includ atacuri bruște de frică, anxietate iresponsabilă și, uneori, cu un sentiment de melancolie care durează câteva secunde (mai rar minute). Pot exista stări impulsive pe termen scurt de dorință sexuală (alimentară) crescută, sentimente de forță crescută, anticipare bucuroasă. Atunci când sunt combinate cu incluziuni de depersonalizare-derealizare, experiențele afective pot dobândi atât tonuri pozitive, cât și negative. Ar trebui subliniată natura predominant violentă a acestor experiențe, deși cazurile individuale ale corectării lor arbitrare prin tehnici reflexe condiționate indică patogeneza lor mai complexă.

Convulsiile „afective” apar fie izolat, fie fac parte din structura altor convulsii, inclusiv convulsive. Cel mai adesea acestea sunt incluse în structura aurei unei crize psihomotorii, mai rar în paroxismele vegetativ-viscerale..

Grupul de tulburări afective paroxistice din cadrul epilepsiei lobului temporal include condiții disforice, a căror durată poate varia de la câteva ore la câteva zile. În unele cazuri, disforia sub formă de episoade scurte precede dezvoltarea unei alte crize epileptice sau a unei serii de crize.

Al doilea loc în frecvența tulburărilor afective este ocupat de formele clinice cu paroxisme autonome dominante în cadrul epilepsiei diencefalice. Analogii desemnării comune a tulburărilor paroxistice (de criză) ca „atacuri vegetative” sunt conceptele tipului de atac „diencefalic”, „atacuri de panică” și alte afecțiuni cu un acompaniament vegetativ mare, utilizate pe scară largă în practica neurologică și psihiatrică..

Manifestările clasice ale tulburărilor de criză includ debutul brusc: dificultăți de respirație, senzație de respirație scurtă, disconfort de la organele cavității toracice și a abdomenului cu „inima scufundată”, „întreruperi”, „pulsație” etc. Aceste fenomene sunt însoțite de obicei de amețeli, frisoane, tremurături., diverse parestezii. Posibilă creștere a frecvenței scaunului, urinare. Cele mai puternice manifestări sunt anxietatea, frica de moarte, teama de a înnebuni.

Simptomatologia afectivă sub formă de frici instabile individuale poate fi transformată atât în ​​paroxism afectiv în sine, cât și în variante permanente cu fluctuații ale severității acestor tulburări. În cazurile mai severe, este posibilă o tranziție la o stare disforică persistentă cu agresivitate (mai rar acțiuni autoagresive).

În practica epileptologică, crizele vegetative se găsesc în principal în combinație cu alte tipuri de paroxisme (convulsive sau neconvulsive), provocând polimorfism în tabloul clinic..

În ceea ce privește caracteristicile clinice ale așa-numitelor tulburări reactive secundare, trebuie subliniat faptul că acestea includ o varietate de reacții de înțeles psihologic la boala care rezultă din epilepsie. În același timp, efectele secundare ca răspuns la terapie, precum și o serie de restricții profesionale și alte consecințe sociale ale bolii includ atât condiții tranzitorii, cât și condiții prelungite. Ele se manifestă mai des sub formă de simptome fobice, obsesiv-fobice și de altă natură, la formarea cărora un rol important aparține caracteristicilor individuale-personale ale pacientului și psihogenii suplimentare. În același timp, clinica formelor prelungite într-un sens larg al simptomelor situaționale (reactive) este în mare măsură determinată de natura modificărilor cerebrale (deficitare), ceea ce le conferă o serie de caracteristici asociate solului organic. Clinica tulburărilor reactive secundare emergente reflectă și gradul de modificări personale (epitimice).

În cadrul incluziunilor reactive, pacienții cu epilepsie au adesea îngrijorări:

  • dezvoltarea unei crize pe stradă, la locul de muncă
  • să vă răniți sau să muriți în timpul unei crize
  • fa-ti de cap
  • boală moștenită
  • efectele secundare ale anticonvulsivantelor
  • retragerea forțată a medicamentelor sau finalizarea târzie a tratamentului fără garanții pentru reapariția convulsiilor.

Reacția la o criză la locul de muncă este de obicei mult mai severă decât o criză la domiciliu. Din cauza fricii că va apărea o criză, unii pacienți încetează să mai studieze, nu lucrează și nu ies afară.

Trebuie remarcat faptul că, conform mecanismelor de inducție, teama unei convulsii poate apărea și la rudele pacienților, ceea ce necesită o participare mare a asistenței psihoterapeutice de familie..

Teama de convulsii este mai frecventă la pacienții cu paroxisme rare. Pacienții cu atacuri frecvente în timpul bolii prelungite se obișnuiesc atât de mult cu ei încât, de regulă, cu greu se confruntă cu o astfel de frică. Deci, la pacienții cu convulsii frecvente și cu o durată mai lungă a bolii, sunt de obicei observate semne de anosognoză și comportament necritic..

Frica de vătămare sau frica de moarte în timpul unei crize este mai ușor de dezvoltat la pacienții cu trăsături de personalitate psihotenică. De asemenea, este semnificativ faptul că au avut anterior accidente, vânătăi datorate convulsiilor. Unii pacienți nu se tem atât de atacul în sine, cât de probabilitatea de rănire..

Uneori, teama de a avea o criză se datorează în mare parte senzațiilor neplăcute subiective care apar în timpul crizei. Aceste experiențe includ tulburări teroriste iluzorii, halucinante și ale schemei corporale..

Această distincție între tulburările afective are o importanță fundamentală în determinarea terapiei ulterioare..

Principiile terapiei

Principala direcție a tacticii terapeutice în raport cu componentele afective individuale ale atacului în sine și cu tulburările emoționale post-convulsive strâns legate de acesta este utilizarea adecvată a anticonvulsivantelor cu efect timoleptic (cardimizepină, valproat, lamotrigină).

Nefiind anticonvulsivante, multe tranchilizante au un spectru de acțiune anticonvulsivant (diazepam, fenazepam, nitrazepam). Includerea lor în schema terapeutică are un efect pozitiv atât asupra paroxismelor în sine, cât și asupra tulburărilor afective secundare. Cu toate acestea, este recomandabil să se limiteze timpul de utilizare a acestora la trei ani din cauza riscului de dependență.

Recent, efectul anti-anxietate și sedativ al clonazepamului a fost utilizat pe scară largă, care este extrem de eficient în absențe.

Pentru diferite forme de tulburări afective cu un radical depresiv, antidepresivele sunt cele mai eficiente. În același timp, în ambulatoriu, sunt preferați agenți cu efecte secundare minime, cum ar fi tianeptil, miaxerin, fluoxetină..

Dacă componenta obsesiv-compulsivă predomină în structura depresiei, numirea paroxetinei este justificată.

Trebuie remarcat faptul că o serie de tulburări psihice la pacienții cu epilepsie pot fi cauzate nu atât de boala în sine, cât de terapia pe termen lung cu medicamente din seria fenobarbitală. În special, acest lucru poate explica lentoarea, rigiditatea, elementele de inhibare mentală și motorie, care se manifestă la unii pacienți. Odată cu apariția anticonvulsivanților extrem de eficienți în ultimii ani, a devenit posibilă evitarea efectelor secundare ale terapiei și clasificarea epilepsiei ca boală vindecabilă..