Tulburarea somatoformă a sistemului nervos: dezmințirea mitului falsificării

Toată lumea din cercul cunoștințelor sale are o persoană care se plânge constant de sănătatea sa: a fost înjunghiat acolo, s-a îmbolnăvit acolo sau pur și simplu nu se simte bine. Dar, oricât de mult s-ar fi dus la medici, nimeni nu găsește motivul specific pentru această afecțiune. Făcând - credem. Dar nu trece la concluzii. Aceste simptome pot fi un semn al unei tulburări a sistemului nervos somatoform. Nu are un fundal organic, dar duce la un dezechilibru mental al personalității.

De ce se dezvoltă tulburarea?

Tulburarea somatoformă este o boală de natură psihologică în care simptomele afectării organelor interne sunt mai degrabă funcționale decât organice..

Această disfuncție este detectată la 0,5% din populația lumii și în principal femeile suferă de aceasta. Motivul rezidă, în primul rând, în starea psihologică a unei persoane.

Primul grup de factori care afectează apariția sindromului este ereditatea și trăsăturile de caracter. De exemplu, persoanele cu tipuri de caractere astenonevrotice și isterice sunt mai susceptibile să o dezvolte. Se disting prin hipersensibilitate, comportament timid sau demonstrativ. Astfel de oameni sunt caracterizați de epuizare nervoasă rapidă, de regulă, sunt pesimisti..

Al doilea grup este influențele externe traumatice psihogene. Acestea includ factorii de stres acut, când o puternică lovitură psihologică de o singură dată duce la o tulburare a activității nervoase. Aceasta poate fi pierderea unei persoane dragi, o scădere a statutului social, o situație de frică severă..

Stresul cronic apare ca urmare a suprasolicitării sistematice mentale și fizice, a lipsei de emoții pozitive, a nevoilor nesatisfăcute și a exigențelor excesive față de sine..

Este demn de remarcat faptul că tulburarea somatoformă se dezvoltă adesea la persoanele care sunt zgârcite emoțional, își ascund sentimentele și nu le pot exprima. Și întrucât emoțiile au nevoie oricum de o ieșire, o găsesc într-un mod atât de particular. Un stat similar poate însoți membrii familiilor religioase, unde predomină atmosfera de moralitate strictă..

Alți factori care provoacă tulburarea includ sarcina complicată, traume, infecții și unele boli somatice.

Semne de boală

Simptomele tulburării somatoforme sunt destul de diverse și se manifestă în funcționarea defectuoasă a aproape tuturor sistemelor corpului.

Aritmii, o creștere și scădere accentuată a tensiunii arteriale, durere și disconfort în inimă.

Sindromul de hiperventilație: dificultăți de respirație, senzație de respirație scurtă, amețeli.

Sindromul intestinului iritabil: balonare, dureri abdominale, diaree. Tulburări digestive: apetit slab, greață, vărsături, dificultăți la înghițire, senzație de nod în gât

Urinare frecventă, durere la trecerea urinei.

Scăderea dorinței sexuale, incapacitatea de a atinge orgasmul. Vaginism la femei; la bărbați - erecție slabă, ejaculare afectată.

Transpirație crescută a palmelor și picioarelor, frisoane, hipertermie.

De regulă, apar mai multe simptome în același timp, asociate cu sisteme diferite..

Există astfel de tipuri de tulburări:

  • ipohondru;
  • somatizat;
  • disfuncție somatoformă a sistemului nervos autonom (ADVS);
  • tulburare cronică a durerii somatoforme;
  • tulburare somatoformă nediferențiată.

Pacienții cu disfuncție somatoformă au mai multe caracteristici. Aceasta include o poveste particulară, emoțională sau prea specifică despre starea dumneavoastră. De exemplu, un bărbat vine la un cardiolog cu durere și disconfort în inimă. Dar, în același timp, vorbește nu numai despre caracterul lor, ci și despre faptul că îi oferă o mulțime de inconveniente. Astfel de atacuri apar la munca sa, în momentul în care trebuie să dea un raport despre realizările sale. Drept urmare, nu se poate concentra, acordând toată atenția inimii sale..

Motivul aici este următorul aspect: poate, psihologic, un om nu este pregătit să vorbească despre munca sa (de exemplu, din cauza eșecurilor sale), iar inima este atribuită la extrem. Și acesta este cel care reacționează la acest factor de stres pentru a abate atenția de la acesta..

Alte trăsături distinctive sunt:

  • exagerarea senzațiilor patologice;
  • negarea rolului factorilor psihologici în dezvoltarea lor;
  • iritabilitate crescută față de ceilalți.

Disfuncție hipocondriacă

Tulburarea hipocondriacă este caracterizată de cea mai puternică îngrijorare a unei persoane cu privire la sănătatea sa. Este sigur că dezvoltă o boală foarte gravă, uneori fatală. Dar tipurile lor se pot schimba de la caz la caz. Odată ce pacientului i se pare că are cancer, într-un alt caz este vorba de o patologie cardiacă severă etc..

Gradul de senzație se schimbă, de asemenea. Individului i se pare că este la un pas de moarte, atunci manifestările devin destul de suportabile.

S-a stabilit că aproximativ 14% dintre pacienții care vizitează medici din diferite direcții suferă de hipocondrie. Apare cel mai adesea în copilărie și adolescență, precum și la persoanele mature..

Practic, pacientul este însoțit de următoarele simptome:

  • din partea sistemului cardiovascular - durere în inimă, defecțiuni în activitatea sa. Concluzia pacientului este defecte cardiace, atac de cord;
  • din partea digestiei - dureri abdominale, diaree, constipație. Concluzie - cancer de stomac, intestine;
  • din partea sistemului excretor - teama de urinare necontrolată, în legătură cu care pacienții chiar limitează ieșirile din casă. Dureri abdominale inferioare.

Criteriile importante pentru recunoașterea patologiei sunt prezența senestopatiilor și tulburărilor de dispoziție.

Senestopatiile se manifestă prin senzații tactile neobișnuite și dureroase. Poate fi mâncărime și arsură, senzație de frig, constricție și contracție, pulsație de sânge în vase, răsucire, deplasare și alte fenomene similare..

Tulburările de dispoziție se manifestă prin anxietate crescută, tristețe, melancolie, un sentiment de lipsă de speranță. Pacienții se concentrează doar pe ei înșiși și nu îi aud deloc pe cei din jur. În același timp, ei cred că nimeni nu are nevoie de ei, toți i-au abandonat.

Astfel de oameni caută în mod sistematic ajutorul medicilor. Și dacă nu se găsește o anumită boală, ei insistă asupra reexaminării..

Următoarele nuanțe vor ajuta la determinarea patologiei:

  • încredere constantă că o persoană are o boală gravă, adesea cu alte afecțiuni concomitente. Și chiar și numeroase rezultate normale ale sondajului nu le pot convinge;
  • neîncrederea în medici, în ciuda vizitelor lor regulate;
  • activitatea unui astfel de pacient nu vizează atenuarea stării, ci confirmarea prezenței unei patologii progresive;
  • concentrare constantă asupra bolii tale;
  • autodeterminarea diagnosticului.

Când este exacerbată, hipocondria poate deveni depresie paranoică sau hipocondriacă.

Tulburarea hipocondriacă este diagnosticată atunci când sunt excluse schizofrenia și tulburările schizotipale, tulburarea afectivă bipolară.

Dintre oamenii celebri, se găsesc adesea ipohondriaci. Actorul și regizorul Woody Allen este unul dintre ei. Odată ce o boală l-a salvat de otrăvirea alimentară. Întreaga echipă de film a mâncat pizza, pe care numai el a refuzat-o din motive de îngrijorare pentru sănătatea sa. Drept urmare, toată lumea, în afară de el, a suferit o tulburare alimentară..

Tulburare de durere somatizată și cronică somatoformă

Disfuncția somatizată, pe lângă manifestările organelor, determină o scădere a activității analizatorilor: viziune, auz, atingere, miros. Coordonarea mișcărilor este afectată: pacienții devin stângaci, apare o mișcare oscilantă. Tulburările de mișcare se manifestă ca pareză și paralizie.

Ei descriu eșecurile în activitatea organelor interne colorate, cu farmec. De exemplu, capul doare, de parcă i s-ar fi pus un cerc și s-ar fi stors treptat. Sau burta umflată ca un balon.

Spre deosebire de un hipocondriac, care își exprimă anxietatea față de sănătatea sa, un astfel de pacient răspunde mai grosolan și mai persistent. Este convins că este bolnav. Și dacă un medic încearcă să sugereze natura psihogenă a tulburării, el țipă și se indignă, respingând cele spuse și necesită o examinare suplimentară. Acest pacient este nemulțumit în permanență și mâzgălește plângeri.

Evoluția bolii este cronică, cu o mare variabilitate a semnelor care persistă timp de 2 ani sau mai mult.

Adesea, o persoană, din cauza anxietății și agresivității sale, are neadaptări sociale, conflicte familiale.

Tulburarea durerii se distinge prin prezența celei mai puternice, epuizante dureri care apare fără niciun motiv. De obicei are o localizare clară - stomac, inimă. Caracteristica durerii nu se schimbă, nu există alte simptome.

În timpul disfuncției somatoforme, este izolată și o tulburare nediferențiată. Cu el, o persoană suferă toate simptomele tipice ale bolii, dar este imposibil să le atribui unui grup bine-cunoscut..

Disfuncția somatoformă a sistemului nervos autonom

Sindromul se dezvoltă atunci când sistemul nervos autonom funcționează defectuos, care controlează activitatea organelor interne, a vaselor de sânge, este responsabil pentru evoluția proceselor fiziologice și pentru mobilizarea corpului în ansamblu..

ANS constă din 2 secțiuni: parasimpatică și simpatică.

Sistemul nervos simpatic ridică ritmul cardiac, constrânge vasele de sânge și crește tensiunea arterială. Crește transpirația și încetinește peristaltismul intestinal. Relaxează vezica urinară, dilată bronhiile și pupila. Simpaticul accelerează metabolismul și activează corpul în ansamblu.

Sistemul parasimpatic are efectul opus. Dar, în ciuda opoziției departamentelor, bunăstarea normală a unei persoane este asigurată de munca coordonată a acestora. Orice defecțiuni în activitatea ambelor sisteme determină diverse senzații patologice și sindroame, în special disfuncție somatoformă.

Există 3 tipuri de tulburări:

  • cu o predominanță de simpatie;
  • cu o predominanță a parasimpaticului;
  • amestecat.

Stabile și paroxistice, cu vasculară și alte tipuri de criză sunt izolate în aval.

Patologia este primară, adică se dezvoltă singură sau secundară după bolile din trecut. Simptomele sale se manifestă sub influența unui factor traumatic..

Astfel de pacienți se caracterizează prin apariția, în primul rând, a semnelor vegetative: transpirații severe, tremurături ale extremităților, paloare și roșeață a pielii.

Un alt grup de semne exprimă disfuncționalitatea organelor interne sub controlul ANS:

  • tuse, dificultăți de respirație, spasm laringian;
  • tahicardie, aritmie, modificări ale tensiunii arteriale. Durerile de inimă nu au o localizare clară și pot fi de altă natură. Se întâmplă ca acestea să fie însoțite de un sentiment de anxietate sau frică. Se înrăutățesc în repaus, dar pleacă cu activitate fizică. Durează de la câteva minute până la câteva zile. Simptomele inimii sunt atât de credibile încât uneori încurcă chiar și specialiștii;
  • dureri abdominale, balonare, dificultăți la înghițire; „Boala urșilor” - diaree sub influența stresului;
  • dificultăți la urinare, incontinență urinară;
  • dureri de cap, oboseală, somn slab.

Plângerile sunt abundente, dar nu specifice. Acestea semnalează o defecțiune a mai multor organe simultan..

Pacienții sunt îngrijorați de starea lor, dar totuși nu în aceeași măsură ca ipohondricii. Se străduiesc să găsească o cale de ieșire din situație, să primească un tratament adecvat..

ADVNS la copii

Adesea, tulburarea autonomă somatoformă apare la copiii la pubertate, adică în timpul pubertății. Acest lucru se datorează creșterii hormonale și creșterii intense a corpului..

Următorii factori pot provoca procesul:

  • ereditate;
  • stres;
  • stres mental, fizic;
  • infecții;
  • obiceiuri proaste;
  • intervenții chirurgicale;
  • greutate corporală mare;
  • stil de viata sedentar;
  • lungă ședere la computer.

Aspectul adolescenților este caracteristic. Dacă simpatia predomină, atunci pielea acestor copii este umedă și grasă, cu acnee. Devine roșie și apoi devine palidă. Apare o nuanță albăstruie. Rece, cu un model de marmură numit colier vascular. Când este apăsat cu un deget, pielea devine palidă, se observă dermografism roșu.

Când predomină parasimpatic, pielea este uscată, cu dermografism roz sau alb. Acești copii au pofta de mâncare crescută, dar nu se îngrașă..

Tulburarea este însoțită de o creștere bruscă a temperaturii din cauza stresului. Leșinul este tipic..

Sunt prezente toate modificările caracteristice ale organelor interne.

Sfera psiho-emoțională suferă de asemenea schimbări. Un astfel de copil devine distrat, nervos. Obosește repede, apare somnolență, apatie, memoria se deteriorează.

În majoritatea cazurilor, evoluția bolii este stabilă. Dar, din când în când, apar atacuri de panică și crize:

  • simpatic-suprarenal - însoțit de tahicardie, hipertensiune arterială, dureri de cap, sete, frisoane și hipertermie. Anxietatea și sentimentul fricii se dezvoltă;
  • vagoinsular - atacuri asemănătoare migrenei, greață, vărsături, durere în abdomen. Hiperhidroză, scăderea tensiunii arteriale și leșin, ritm cardiac încetinit, creșterea cantității de urină, suferință respiratorie;
  • amestecat.

Atacul poate dura până la câteva ore.

Cum să diagnosticați și să tratați tulburarea

Când un pacient vine la un medic cu plângeri privind o defecțiune a organelor interne, trebuie să-l examineze cu atenție. Și chiar dacă medicul suspectează natura psihogenă a simptomelor, el trebuie să excludă o boală fizică.

Medicul colectează cu atenție o anamneză a vieții unei persoane, atunci când au apărut semne alarmante și cu ceea ce o asociază. De obicei, acestea sunt precedate de o situație acută sau cronică de stres..

Sunt necesare mai multe examene. Pe baza naturii reclamațiilor, aceasta poate fi radiografică, CT și RMN, ECG, metode de cercetare de laborator.

După confirmarea naturii neurologice a tulburării, pacientul este trimis la un neurolog, psiholog sau psihoterapeut.

Tratamentul pentru tulburarea somatoformă începe cu eliminarea cauzei sale și depinde de severitatea acesteia. Va fi suficient ca cineva să-și reconsidere regimul:

  • restabiliți schimbarea normală de muncă și odihnă;
  • evita suprasolicitările, atât nervoase, cât și fizice;
  • mai mult să fii în aer curat, cu prietenii, să pleci într-o călătorie;
  • participă la sport: înot, schi, patinaj, gimnastică, yoga;
  • schimbați dieta, umplând-o cu alimente variate și sănătoase;
  • fizioterapia sub formă de noroi, băi aromatice, masaj, electroforeză va ajuta la relaxare, îndepărtarea clemelor musculare și îmbunătățirea circulației sângelui;
  • comunicarea cu un psiholog va oferi ocazia de a vă înțelege starea psihologică;
  • luând ceaiuri, tincturi liniștitoare. De obicei se prepară pe bază de mușețel, păducel, sunătoare, mentă, balsam de lămâie, valeriană;
  • bea un curs de vitamine C, E, grupa B.

Dacă aceste metode nu ajută sau boala are simptome mai alarmante, ele recurg la acțiuni specifice..

Principala metodă de tratare a tulburării somatoforme este psihoterapia. Poate fi individual și de grup. Dar având în vedere faptul că un anumit grup de pacienți este dur și agresiv cu privire la discuția despre această problemă, este mai bine pentru ei să aleagă o abordare individuală..

La începutul tratamentului, se folosește psihoterapia rațională. Sarcina ei este de a explica unei persoane natura bolii sale și de a dezvolta, împreună cu clientul, un mecanism de depășire a factorului traumatic.

Următorul pas este învățarea pacientului cum să depășească simptomele deranjante. Aici terapia hipno-sugestivă are un efect pozitiv..

După dezvoltarea unor abilități de adaptare, pacientul este predat auto-antrenament, este posibilă terapia de grup și de familie.

Farmaceutice sunt, de asemenea, utilizate pentru a combate această disfuncție..

  1. Tranquilizante. Prescris în absența efectului de ceaiuri din plante. Pentru oprirea anxietății, normalizarea somnului, ameliorarea emoției, sunt prescrise anxiolitice cu efect sedativ. Cu un fond emoțional redus, sunt prescrise anxiolitice în timpul zilei.
  2. Antipsihoticele vor elimina anxietatea și anxietatea, frica, vor reduce durerea.
  3. Antidepresive.
  4. Medicamentele nootropice restabilesc memoria și activitatea mentală.

La alegerea medicamentelor psihotrope, se acordă preferință unui tip. Acestea sunt prescrise în doze minime în cursuri mici pentru a preveni dependența. Utilizați medicamente mai ușoare, cu o listă minimă de efecte secundare și o reflecție asupra comportamentului.

Din procedurile fizioterapeutice se izolează electrosleep, inductotermia, galvanizarea, terapia cu parafină, ozokerita.

Pentru tratamentul disfuncției autonome, beta-blocantele sunt prescrise suplimentar pentru a elimina transpirația crescută, tremor, tahicardie și stabilizatori vegetativi.

Folosesc băi medicinale cu ierburi liniștitoare sau băi de narzan, sare de conifere, băi de radon. Totul depinde de simptomele vegetative. Se recomandă frecarea și stropirea cu apă rece.

Trebuie remarcat faptul că utilizarea analgezicelor, antispastice, a medicamentelor cardiace pentru tulburarea somatoformă nu dă efectul dorit și, în unele cazuri, poate chiar agrava manifestările.

Terapia pentru tulburare trebuie să fie pe termen lung și cuprinzătoare, deși există excepții de la regulă. De exemplu, un bărbat a fost tratat pentru o tulburare hipocondriacă în secția de neurologie pentru o lungă perioadă de timp, fără rezultat. A fost tulburat de dureri de cap și a susținut că are cancer la creier. Într-o zi, o asistentă i-a pregătit o baie, dar a turnat apă prea fierbinte. S-a așezat în el, dar a sărit imediat ca unul opărit, dar arsura a fost nesemnificativă.

Pacientul a strigat îndelung și s-a indignat. Și curând a devenit clar că boala s-a retras. Durerea nu l-a mai deranjat, iar obsesia lui pentru cancer a dispărut. Ulterior, el însuși a râs de ideea sa fixă, iar după 2 săptămâni a fost externat din cauza recuperării complete..

Disfuncția somatoformă a sistemului nervos este o gamă largă de tulburări și manifestările lor. Având o etiologie mentală și parțial inventată, sindromul necesită un tratament atent și proprietarii săi - o atitudine condescendentă și pacientă. Este cu siguranță imposibil să numim astfel de oameni simulatori sau pretendenți, deoarece uneori o boală neurogenă aduce mai multă suferință decât una somatică..

Ce este tulburarea somatoformă

Tulburările somatoforme (SR) sunt un grup de tulburări mentale. Acestea se caracterizează prin numeroase semne de boli somatice care nu sunt confirmate de studii clinice: pacientul se plânge de dureri abdominale pentru o lungă perioadă de timp, dar în mod obiectiv, nu există nici o cauză a durerii în metodele de cercetare.

Tulburarea somatoformă afectează 1% din populația lumii. Femeile se îmbolnăvesc mai des decât bărbații. Boala este mai frecventă la persoanele cu un nivel scăzut de educație și de trai. În medie, prima dată boala se dezvoltă la tineri cu vârste cuprinse între 15 și 25 de ani, dar copiii și vârstnicii se îmbolnăvesc.

Patologiile somatoforme sunt adesea combinate cu alte tulburări mentale: depresie, tulburare de anxietate generalizată, isterie, tulburări de personalitate. Pacienții tind să-și studieze bolile, adesea necesită noi examinări, rareori au încredere în medici.

Ce este somatizarea? Acestea sunt semne clinice și comportamentale care apar atunci când o persoană suferă de suferință psihologică. Adică, experiențele psihologice puternice sunt somatizate, adică se transformă în simptome corporale.

Cauze

Cauzele tulburărilor somatoforme sunt luate în considerare în astfel de abordări:

  • Genetic. Patologia apare la 30% dintre gemenii identici.
  • Biologic. Probabilitatea unei tulburări somatoforme crește dacă nivelul de cortizol, unul dintre hormonii stresului, crește dimineața. Există o relație între HR și munca insuficientă a emisferei dominante.
  • Social. SR poate apărea dacă părinții cresc un copil în funcție de tipul de supraprotecție: sunt preocupați excesiv de sănătatea și mediul înconjurător al copiilor, nu le permit să manifeste inițiativă și independență.
  • Personal. SR suferă de la persoanele cu alexitimie - incapacitatea de a descrie și desemna corect propriile emoții, incapacitatea de a înțelege experiențele interioare.
  • Integrativ. V. Rif a introdus conceptul de „cerc patologic”: mai întâi, pacientul are senzații neplăcute, apoi se concentrează asupra lor și le evaluează ca o boală.

Simptome

Tulburări somatoforme frecvente:

Tulburare persistentă a durerii somatoforme

Se caracterizează prin dureri abdominale cronice, dureri de cap, dureri la nivelul articulațiilor. De obicei, această durere aduce nu numai disconfort corporal, ci și suferință psihologică. Durerea fizică apare adesea atunci când există factori de stres psihologic.

Doare mai des în stomac sau în jurul buricului. Durerile sunt de intensitate moderată, cu toate acestea, sunt intense și greu de tolerat. În timpul zilei, durerea crește, dispare noaptea sau în timpul odihnei. Sindromul durerii este însoțit de scăderea poftei de mâncare, constipație, diaree, oboseală generală, iritabilitate, paloare.

Tulburare de somatizare

Pacienții cu tulburare somatizată se plâng de tot: este greu să respiri, intestinele nu funcționează, stomacul este umflat, doare în inimă, dureri de stomac, diaree cu tensiune nervoasă, amețeală.

De obicei, apare atunci când o persoană blochează emoția fricii, care se transformă în tulburări corporale.

Tulburare hipocondriacă nediluzionată

Pacienții sunt excesiv de îngrijorați de sănătatea lor. Cel mai mic simptom este prezentat de pacient ca o boală catastrofală, incurabilă și gravă. Dacă ceva înjunghie în inimă - un atac de cord, o durere de cap - o tumoare pe creier, doare în hipocondrul drept - ciroză hepatică. Uneori, hipocondriații percep senzațiile corporale normale ca fiind dureroase.

Tulburarea hipocondriacă nediluzionată include frica de a se îmbolnăvi și de a se îmbolnăvi sub formă de îngrijorări cu privire la propria sănătate..

Disfuncția somatoformă a sistemului nervos autonom

Aceasta include patologii funcționale ale organelor interne: cardionevroză, gastronevroză, distonie neurocirculatorie, aerofagie. Oamenii se plâng de întreruperi ale activității inimii, disconfort la nivelul abdomenului superior, înghițire crescută a aerului, eructații frecvente, arsuri la stomac.

Aceste patru rubrici sunt incluse în Clasificarea internațională a bolilor din a 10-a revizuire. În analogul american al DSM, aproape totul este la fel, dar include tulburarea de conversie..

Tulburare de conversie

Aceasta este o patologie mentală, manifestată mai des prin simptome neurologice. Tulburările de conversie apar inconștient și neintenționat. Conversia înseamnă „transformare”: experiențele mentale se transformă inconștient în somatice și neurologice. Cel mai adesea afectat de sistemele motorii și senzoriale.

Simptomele se dezvoltă rapid. De obicei apare tremur psihogen, conștiința este afectată, pacientul poate imita o criză sau poate pune membrele într-o poziție nenaturală, coordonarea este afectată, precizia vederii scade, vocea se pierde, există senzația de „nod în gât”.

Diagnostic și tratament

Principalul criteriu de diagnostic sunt plângerile de durere în organism în absența datelor obiective din studiile clinice.

În Clasificarea internațională a bolilor din cea de-a 10-a revizuire, sunt date principalele semne ale SR: simptome corporale multiple, persistente și repetitive care imită o boală somatică, din cauza căreia pacientul apelează adesea la medici cu profil somatic.

  • semne care imită o boală somatică chinui pacientul cel puțin 2 ani;
  • semnele nu au o explicație adecvată;
  • vizite constante la medici, neîncredere față de lucrătorii medicali, refuzul tratamentului și respectarea programărilor;
  • semnele apar și se înrăutățesc în timpul stresului psihologic, al conflictelor familiale, al problemelor la locul de muncă.

Tulburările somatoforme sunt tratate cu psihoterapie și medicamente. Ghidurile clinice actuale pentru psihofarmacoterapie recomandă începerea tratamentului cu medicamente anti-anxietate și antidepresive. Antipsihoticele sunt recomandate pentru anxietate severă și agitație..

Principala linie de tratament este psihoterapia. Prescris: terapie comportamentală cognitivă, antrenament autogen, hipnoterapie, terapie psihodinamică.

Cum se tratează tulburarea somatoformă

Tulburarea somatoformă este o afecțiune patologică destul de frecventă asociată cu o tulburare în starea psihosomatică a pacientului. Tulburarea mentală somatizată duce la tulburări în sfera sensibilă și dureroasă a percepției persoanei care suferă de această boală. Tulburarea somatoformă se formează dintr-o serie de evenimente traumatice ale situației, ca urmare, victima are plângeri ale sindromului durerii sau ale altor simptome ale diferitelor boli, cu toate acestea, în mod interesant, nu există o patologie somatică de natură organică sau funcțională la pacient în timpul unui examen de diagnostic pentru boala nu poate fi identificat. Aceste simptome apar din cauza unei tulburări psihice și duc adesea la erori de diagnostic și prescrierea incorectă a măsurilor de tratament..

În structura clasificării internaționale a bolilor, această patologie are propriul cod. Codul ICD F 45.3 - tulburări neurotice legate de stres și somatoforme.

Cauze

O gamă largă de afecțiuni și evenimente psihopatologice poate deveni un factor etiologic în formarea tulburării somatoforme. Principalele motive pentru formarea acestui tip de tulburare includ:

  • Evenimente traumatice acute și excesiv emoționale în viața pacientului;
  • Situații stresante;
  • Predispoziție genetică - ereditate;
  • Patologie organică din sistemul nervos central.

Traumatism mental

Evenimente traumatice care au provocat o reacție emoțională violentă la pacient. Astfel de evenimente includ participarea la ostilități și operațiuni, dezastre provocate de om sau naturale, pierderea celor dragi și a rudelor, precum și multe alte evenimente care au un impact semnificativ asupra proceselor psihologice și mentale de protecție ale victimei. Factorii psiho-emoționali joacă un rol important în dezvoltarea tulburării somatoforme, deoarece pot exercita un efect patologic chiar și asupra persoanelor cu o sănătate neuropsihică bună. Adesea există situații în care evenimentele traumatice au un impact acut asupra psihicului persoanelor care nu au atins maturitatea. Astfel de evenimente pot fi asociate cu probleme familiale sau cu reacții adaptative de interacțiune cu echipa..

Factorul de stres

Stres latent. Acest tip de motive includ condiții asociate cu formarea de stres cronic și depresie la pacient. Stresul mental bazal crescut constant duce la o scădere a reactivității mentale la pacient, diverse tulburări, inclusiv cele de natură somatoformă.

Ereditate și genetică

Factor ereditar. Ereditatea joacă un rol semnificativ în dezvoltarea nu numai a bolilor de natură somatică, ci și în dezvoltarea condițiilor psihopatologice la un pacient, inclusiv tulburarea somatoformă. Atunci când apare o tulburare somatoformă la un număr de pacienți, este diagnosticată o predispoziție a sistemului nervos și a mecanismelor mentale la reactivitate excesivă, iar astfel de persoane au, de asemenea, trăsături caracteristice caracteristice, care sunt, de asemenea, un factor predispozant pentru dezvoltarea bolii. Aceste caracteristici includ anxietate excesivă, izolare, sociabilitate scăzută și tendința de a vă face griji..

Patologie organică

Un alt factor la fel de semnificativ în dezvoltarea tulburării somatoforme este patologia de natură organică, adică o astfel de patologie, care este cauzată de modificări ale structurii legăturii celulare și tisulare, care implică o încălcare a activității funcționale a sistemului nervos central și a activității neuropsihice superioare. Condițiile patologice de natură organică includ deteriorarea neurotoxică a structurilor creierului în timpul otrăvirii cu surogate de alcool, substanțe narcotice și otrăvuri. Deteriorarea structurilor cerebrale responsabile de sensibilitatea la durere, percepția propriului corp și a senzațiilor, implică dezvoltarea tulburării somatoforme cu formarea de senzații de durere patologice caracteristice unei largi varietăți de boli somatice. Interesant este că un pacient cu un tip de tulburare mentală de tip somatoform poate să nu ghicească nici măcar existența unei astfel de boli somatice.

Tipuri de tulburări

Printre tulburările somatoforme din practica psihiatrică clinică, este convenabil să distingem mai multe tipuri de tulburări pentru un studiu de diagnostic mai subtil al fiecărui pacient specific și pentru formarea ulterioară a unui plan de tratament. În practica psihiatrică, există cinci tipuri principale de tulburări somatoforme:

  • Tulburare cronică a durerii somatoforme;
  • Tulburare hipocondriacă;
  • Formă nediferențiată;
  • Forma vegetativă disfuncțională;
  • Forma hipocondriacă somatizată.

Toate tipurile de tulburări somatoforme de mai sus au propriile lor simptome și evoluția clinică, ceea ce face posibilă stabilirea mai detaliată a diagnosticului clinic la fiecare pacient..

Tulburare cronică a durerii somatoforme

Denumirea acestui tip de tulburare a durerii somatoforme vorbește de la sine - tabloul clinic se bazează pe o componentă cronică a durerii și, așa cum am menționat mai devreme, nu este posibil să se diagnosticheze cauza sindromului durerii în conformitate cu presupusa boală somatică. Un pacient cu o tulburare cronică a durerii de etiologie mentală se poate plânge de durere care este foarte diferită ca localizare și intensitate. Cel mai adesea au o natură paroxistică. Principala caracteristică distinctivă este aspectul lor persistent, adică sindromul durerii nu încetează să apară de la lună la lună. Pentru a stabili diagnosticul tulburării cronice a durerii somatoforme, durerea trebuie să apară timp de cel puțin trei luni, cu lipsa de eficacitate a terapiei analgezice simptomatice, precum și o imagine de diagnostic neclară..

Tulburare hipocondriacă

Boala care se desfășoară în funcție de tipul hipocondriac diferă de alte variante prin formarea unei credințe mentale false persistente la pacient că acesta are o boală gravă, cel mai adesea fatală. Reclamațiile sunt foarte asemănătoare cu cele ale pacienților cu cancer sau pacienților cu alte boli cronice severe, cum ar fi bolile cardiace ischemice. Reclamațiile pot reproduce cu o precizie remarcabilă unele dintre simptomele și sindroamele bolii fizice simulate. La examinarea unui pacient cu o tulburare hipocondriacală pentru boală cardiacă ischemică, niciun singur studiu de diagnostic (electrocardiografie, ecocardiografie, angiografie a arterelor coronare și alte metode) va dezvălui modificări patologice în sistemul cardiovascular, cu toate acestea, simptomele și plângerile pacientului vor fi complet copiate. manifestări clinice ale bolilor coronariene. Este foarte important să chemați un psihoterapeut pentru o consultație pentru a elimina erorile de diagnostic, deoarece, în absența unor motive obiective pentru orice boală cronică gravă, cauza poate fi o tulburare somatoformă hipocondriacă a psihicului..

O altă trăsătură caracteristică a tipului hipocondriacal este formarea de senestopatii la pacient - senzații de durere perversă care pot împinge imediat specialiștii către componenta psihopatologică a bolii. Senestopatiile pot distorsiona simptomatologia simulată, ceea ce ajută la diagnosticul diferențial la stabilirea diagnosticului - tulburare cronică a durerii somatoforme.

Tulburare nediferențiată

Această patologie a zonei sensibile poate fi stabilită prin studierea plângerilor pacientului. În cazul unui tip nediferențiat, plângerile de durere vor fi foarte diverse, adică nu este caracteristic unei boli somatice. Durerile pot fi localizate în orice zonă a corpului și au caracterul cel mai variat. De regulă, intensitatea durerii este scăzută, dar natura durerii este foarte diversă, de la dureri plictisitoare până la dureri ascuțite de pumnal. Tabloul clinic al unei boli somatice specifice cu o formă nediferențiată a tulburării somatoforme nu este format și este cea mai favorabilă variantă a tulburării din punct de vedere diagnostic. Stabilirea etiologiei psihopatologice în acest caz este cea mai ușoară, spre deosebire de alte forme de tulburare somatoformă..

Forma disfuncțional-vegetativă

Tulburarea somatoformă care imită patologia sistemului nervos autonom apare destul de des. În acest caz, pacientul se plânge de simptomele caracteristice bolilor cu o componentă vegetativă a tulburării, în timp ce pacientul nu observă nicio patologie din partea VNS. Cel mai adesea, pacientul indică plângeri de durere de cap, senzație de presiune crescută, senzație de căldură sau frisoane. La femei, tabloul clinic al bolii poate fi cu manifestări climacterice, în timp ce vârsta pacientului poate fi semnificativ mai mică decât perioada menopauzei..

De asemenea, principalele simptome ale formei vegetative includ:

  • Senzație de palpitații;
  • Întreruperi în activitatea inimii caracteristice aritmiilor;
  • Dificultăți la urinat;
  • Creșterea respirației;
  • Tulburări dispeptice;
  • Transpirație excesivă.

Mai sus menționate și multe alte manifestări ale încălcărilor din partea forțelor externe nu sunt de obicei înregistrate în mod obiectiv, ci sunt indicate sub formă de plângeri, ceea ce complică diagnosticul. Unii experți pot considera aceste plângeri ca fiind false, ceea ce nu face decât să agraveze starea patologică a pacientului. La examinarea sistemelor cardiovasculare și nervoase, acești pacienți nu prezintă modificări pronunțate în activitatea lor, ceea ce ar trebui să alerteze specialistul către care s-a adresat un astfel de pacient. Asigurați-vă că invitați un psihiatru la o consultație.

Forma somatizată

Tulburarea somatoformă este o formă clasică a tulburării somatoforme. Acest tip este considerat cel mai frecvent și în același timp cel mai ușor în ceea ce privește cursul clinic și manifestările psihopatologice. Tulburarea de somatizare se manifestă sub formă de simptome precum:

  • Disconfort cu localizarea în diferite zone ale corpului sau de natură difuză;
  • Încălcări ale diferitelor tipuri de sensibilitate (tactilă, durere, termică, vibrații);
  • Tulburarea schemei corporale;
  • Coordonarea deficitară a mișcărilor și abilitățile motorii fine până la paralizia grupelor musculare individuale ale mușchilor scheletici.

Tulburarea de somatizare se manifestă adesea sub formă de plângeri legate de activitatea organelor și sistemelor individuale. Astfel, pacientul prezintă plângeri caracteristice unor boli specifice, de exemplu, pentru diskinezie biliară, tulburări ale motilității tractului gastro-intestinal sau ale sistemului urinar. În același timp, tulburarea somatizată apare ca o manifestare a unui eveniment traumatic și este ușor de trasat legătura dintre un astfel de eveniment și dezvoltarea simptomelor somatice specifice, ceea ce face căutarea diagnosticului bolii mai rapidă și mai precisă..

Manifestari clinice

În ciuda faptului că am descris unele dintre manifestările clinice ale tulburării somatoforme, aceasta este doar o parte a complexului simptomatic caracteristic doar pentru anumite forme ale acestei tulburări. Indiferent de forma tulburării somatoforme, indiferent dacă este o tulburare somatizată sau o formă nediferențiată, există o serie de sindroame care apar întotdeauna. Astfel de sindroame includ:

  • Sindromul de conversie este pierderea oricărei funcții în corpul pacientului fără confirmarea diagnosticului justificat. Deci, ca urmare a unui traumatism psihopatologic, victima poate pierde vederea sau auzul, deși din partea acestor organe patologia nu va fi detectată.
  • Sindromul astenic - la pacienți, libidoul scade, activitatea fizică scade.
  • Sindromul depresiv - se formează chiar la începutul bolii și are o relație strânsă cu un factor de anxietate sau stres. Acest sindrom poate fi deghizat ca orice senzație de durere. Severitatea componentei depresive a bolii poate fi oricare, în funcție de cauza care stă la baza tulburării somatoforme..
  • Sindromul anorexic - apare pe fondul stresului neuropsihic și se manifestă prin refuzul pacientului de a mânca, ceea ce duce la o pierdere semnificativă a greutății corporale (până la 25% într-o perioadă scurtă de timp). Sindromul anorexic poate fi interpretat greșit în favoarea cancerului, ceea ce face dificilă diagnosticarea și punerea unui diagnostic corect. Cel mai adesea, sindromul de anorexie nervoasă apare la femei.
  • Sindromul dismorfofob - se manifestă prin convingerea persistentă a pacientului că are vreun defect fizic și nu este posibil să-l convingem pe pacient că nu există defecte morfologice în organism. Sindromul dismorfofob se manifestă prin ideea unui defect fizic, o stare emoțională subdepresivă. Acest sindrom este mai frecvent la tineri..

Diagnostic

Diagnosticul diferențial trebuie efectuat în mod necesar cu acele boli în spatele cărora psihopatia este mascată, deoarece în majoritatea cazurilor numai excluderea completă a patologiei somatice poate împinge specialiștii la prezența unei afecțiuni psihopatologice la un pacient. Este foarte important să nu arăți o atitudine negativă față de pacient și să nu-l consideri un mincinos. De regulă, pacienții cu tulburare somatoformă nu sunt capabili să-și evalueze în mod independent starea morbidă și cred sincer în existența patologiei somatice. Astfel de pacienți pot fi urmăriți de ani de zile de către specialiști în profilul unei boli somatice deghizate și tratamentul nu va avea succes. Apelarea la o consultație cu un psihiatru va ajuta la excluderea sau confirmarea naturii psihogene a plângerilor pacientului.

O verigă foarte importantă în diagnosticul psihopatologiei este colectarea atentă a datelor din anamneza vieții și a bolii, deoarece doar astfel de informații ne permit să trasăm legătura dintre factorul traumatic și dezvoltarea simptomelor mascate caracteristice unei anumite boli somatice..

Tactica terapeutică

Tratamentul tulburării somatoforme este un proces pe termen lung care vizează corectarea tulburărilor psihopatologice în mecanismele mentale de protecție ale pacientului. Tratamentul necesită un curs de psihoterapie pentru a forma conștientizarea pacientului că nu are o boală somatică. Din păcate, o singură abordare psihoterapeutică pentru corectarea adecvată a sănătății mintale a pacientului nu este suficientă. Corectarea tulburării somatoforme implică farmacoterapie folosind o serie de medicamente puternice pentru a opri sindroamele bolii. Pentru terapie, medicamentele sunt utilizate din grupul de tranchilizante sau anxiolitice, antidepresive și antipsihotice. Componenta sedativă a terapiei joacă un rol important în reducerea tonusului neuropsihic bazal al pacientului, ceea ce permite o mai bună adaptare a mecanismelor de apărare mentală. Antidepresivele cresc stabilitatea emoțională a pacientului. De asemenea, o componentă a terapiei este stabilizarea tulburărilor disfuncționale neurovegetative, pentru aceasta se utilizează medicamente din grupul beta-blocantelor.

În medie, terapia pentru tulburarea somatoformă durează 2 până la 4 luni și necesită urmărire și supraveghere de către un psihiatru. Pentru o mai bună adaptare socială ulterioară a pacientului, se folosește metoda auto-antrenamentului și a dezactualizării evenimentului traumatic.

Utilizarea unui curs complet de tratament permite majorității pacienților să scape de o astfel de boală mintală și să ducă o viață socială activă..

Tulburare somatoformă (boală psihosomatică) - simptome și tratament

Ce este tulburarea somatoformă (boala psihosomatică)? Cauzele apariției, diagnosticarea și metodele de tratament vor fi analizate în articolul de Dr. E.G. Ilchenko, un psihoterapeut cu o experiență de 8 ani.

Definiția boală. Cauzele bolii

Tulburările somatoforme sunt un grup de boli psihogene bazate pe simptome fizice care seamănă cu o boală somatică (corporală), dar nu pot fi detectate tulburări specifice ale organelor și sistemului. Pur și simplu, este viața corporală a problemelor psihologice.

Anterior, astfel de tulburări erau numite „nevroze de organ”. [14] Mai târziu, termenul „boli psihosomatice” sau „psihosomatice” a început să li se aplice, dar în timp a fost înlocuit de conceptul de „tulburări somatoforme”..

Însuși termenul „tulburare psihosomatică” este unul dintre cele mai controversate. Inițial, a desemnat o boală inexplicabilă din punct de vedere biologic, a cărei cauză constă în trecerea unui conflict mental la unul somatic. [3] [4] Acum, tulburările psihosomatice includ o varietate de tulburări specifice ale organelor și sistemelor corpului, în apariția cărora factorii psihogeni joacă un rol principal. Această definiție a tulburării a fost criticată de mai multe ori, întrucât afirmația necondiționată despre originea mentală a unei anumite clase de boli duce la ideea că alte tulburări somatice au o bază biopsihosocială. [2] [5]

Psihicul și corpul (soma) sunt inseparabile, prin urmare manifestarea oricărei boli somatice poate fi cauzată de apărarea psihologică irațională (procesare afectivă), dar tulburarea se va manifesta nu prin simptome psihologice, ci prin simptome somatice. [2] [10]

Prevalența tulburărilor somatoforme ajunge la 6,3%. [6] Și în ultimii ani, pacienții cu simptome somatice indistincte, polimorfe, care se înlocuiesc rapid reciproc și nu se încadrează în tabloul clinic al unei anumite boli, devin tot mai frecvente. [7] Astfel de oameni sunt diagnosticați și tratați în mod repetat și pentru o lungă perioadă de timp de către specialiști în medicină generală - terapeuți, cardiologi, gastroenterologi, alergomunologi, endocrinologi și alți medici. [3] [11] În parte din această cauză, abordările pentru tratamentul tulburărilor somatoforme sunt subdezvoltate. [9,14] Alte motive sunt atenția insuficientă a tulburărilor somatoforme de către psihoterapeuți și psihiatri [3] [10] și lipsa consolidării psihoterapeutice și medicale generale. profil în lupta împotriva acestei patologii.

Procesul de apariție a tulburărilor somatoforme afectează trei zone interconectate ale vieții umane: biologic, psihologic și social. [3] Încălcarea lor este cea care duce la tulburări neuropsihiatrice psihogene. [4] [5]

„Mecanismul declanșator” pentru apariția tulburărilor somatoforme este cel mai adesea:

  • suprasolicitare și astenie, posibil leșin;
  • tulburări de veghe-somn;
  • camere înfundate și închise;
  • locuri publice aglomerate;
  • boli infecțioase frecvente transferate, infecții toxice;
  • intervenții chirurgicale operatorii;
  • abuzul de alcool;
  • modificări hormonale;
  • stres acut ca urmare a divorțului, nașterii, bolii sau decesului unei persoane dragi.

Este important să înțelegem că nu orice persoană, odată ce își pierde cunoștința sau experimentează o creștere a tensiunii arteriale, se îmbolnăvește de tulburarea somatoformă..

Simptomele tulburării somatoforme

Pacienții cu această tulburare nu văd legătura dintre experiențele psihologice și manifestările clinice ale bolii. Acestea sunt fixate pe simptomele fizice (somatice) și sunt în principal adaptate medicamentelor de către terapeuți.

Cel mai adesea, persoanele cu tulburare somatoformă sunt deranjate de diferite dureri (algii), în timp ce manifestările durerii nu sunt întotdeauna simptome ale patologiei organelor. Astfel de senzații dureroase cauzate de tulburări mentale sunt întâlnite destul de des. De regulă, ele nu sunt îndepărtate nici de analgezice puternice. Acest lucru este valabil mai ales pentru durerile de cap psihogene, care sunt mai frecvente decât alte dureri de cap combinate. Cele mai frecvente dureri de cap sunt cefalalgiile (de la sprâncene până la cea din spate).

Tulburările tractului gastro-intestinal, cum ar fi constipația și diareea, sunt frecvente. Din punct de vedere psihanalitic, o tendință către constipație poate vorbi despre lăcomie, despre lipsa de dorință a unei persoane de a se despărți de ceva. Diareea (aceasta nu este o singură diaree, ci o problemă persistentă sau frecvent recurentă) poate fi o reacție la frică intensă și anxietate exprimată. Diareea este o „scăpare” de o problemă care sfidează înțelegerea.

Depresia este o manifestare emoțională a tulburării somatoforme. Este asociat cu o agresiune auto-dirijată. Evenimentele fizice includ în principal boli cardiace ischemice, creșteri ale tensiunii arteriale, ulcer gastric sau ulcer duodenal. Acesta din urmă este mai des tipic pentru persoanele care nu pot recunoaște emoții agresive în sine, cum ar fi iritare, furie, furie. Încercând să se interzică să-i experimenteze, neputându-i manifesta într-un mod „ecologic”, o persoană se distruge din interior.

Suprimarea sentimentelor de anxietate și frică, mai ales atunci când cauzele lor nu sunt clare, provoacă o cascadă de reacții psihofiziologice (anterior se numea criză simpatoadrenală).

În lumea primitivă, sursa amenințării cauzatoare de frică era evidentă - de exemplu, întâlnirea cu un urs. În acest caz, au existat doar două opțiuni pentru a reacționa - lovit sau fugit. În societatea modernă, amenințarea nu este atât de evidentă, iar normele și atitudinile sociale impun „interdicțiile” lor manifestării reacțiilor. În acest sens, panica și groaza se desfășoară în interiorul unei persoane, provocând o cascadă de reacții autonome - transpirația rece pătrunde, ritmul cardiac crește, apare un salt al tensiunii arteriale pe fundalul producției de hormoni de stres, respirația devine superficială și frecventă. Și aici există o anxietate secundară și, odată cu aceasta, frica de pierderea controlului, apariția unui atac de cord, accident vascular cerebral și colaps. Adesea, astfel de pacienți apelează o echipă de ambulanță, sunt examinați în mod repetat de terapeuți, cardiologi, neurologi și endocrinologi, sunt supuși unui număr de teste de diagnostic și de laborator și, nedelegând motive de teamă în bolile organelor interne, cu un diagnostic de „atac de panică” sunt trimiși la un psihoterapeut.

Durerile de gât frecvente (dureri în gât sau amigdalită) pot indica teama unei persoane de a spune ceva sau de a cere ceva foarte important. Uneori, astfel de oameni se tem să ridice vocea în propria apărare și astfel să o „piardă”.

Astmul bronșic, ca și alte boli asociate cu apariția insuficienței respiratorii, apare adesea la persoanele (în principal copii) care sunt patologic puternic atașați de mama lor. Dragostea lor este literalmente „sufocantă”. O altă opțiune este strictețea părinților atunci când crește un fiu sau o fiică. Dacă o persoană este învățată încă de la o vârstă fragedă că este imposibil să plângă, râsul puternic este indecent, săritul și alergarea pe stradă este vârful prostului gust, atunci copilul crește, frică să-și exprime adevăratele sentimente și nevoile: încep treptat să-l „sufoce” din interior..

Neurodermatita, psoriazisul, dermatita atopică, urticaria, la fel ca majoritatea bolilor legate de alergii, pot indica respingerea a ceva. Pielea este prima barieră psihologică de protecție, prin urmare, boala sa indică o încălcare a limitelor psihologice umane.

Patogenia tulburării somatoforme

Apariția tulburărilor somatoforme se bazează pe un concept neuropsihologic. Se bazează pe sugestia că manifestările somatice la astfel de pacienți indică pragul lor scăzut de toleranță pentru disconfort fizic: [4] [6] [12] ceea ce oamenii sănătoși percep ca tensiune, pacienții cu tulburări somatoforme vor considera durere. În același timp, contradicțiile intrapersonale semnificative și situațiile traumatice insolubile, care nu sunt evidente, și mai adesea nu acute, ci cronice, acționează ca un factor declanșator..

Deci, datorită creșterii, a unui sistem perturbat de relații sau a unui comportament non-constructiv de coping, situația psihogenă (mai adesea generatoare de conflicte) nu poate fi rezolvată rațional. În viitor, acest lucru duce la slăbirea neuropsihică și procesarea afectivă - protecție psihologică a psihicului de conflictul insolubil intrapersonal. Cu toate acestea, tensiunea rezultată trebuie să găsească în continuare o ieșire. Și întrucât psihicul și soma sunt inseparabile, conflictul se rezolvă nu în manifestări psihologice, ci în manifestări somatice..

De exemplu, acele sentimente, emoții, experiențe care au apărut ca răspuns la o situație traumatică sunt suprimate, reprimate sau refuzate: nu te poți supăra și plânge, trebuie să fii întotdeauna puternic. Ca urmare, aceste experiențe duc la o tulburare somatoformă, cum ar fi sistemul cardiovascular sau gastro-intestinal..

Clasificarea și etapele de dezvoltare a tulburării somatoforme

A zecea revizuire a Clasificării internaționale a bolilor identifică trei niveluri ale tulburărilor psihosomatice.